導(dǎo)讀：談核色變?核醫(yī)學(xué)和你想的可能并不一樣。

從早期篩查帕金森到腫瘤、癌癥治療，核醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興發(fā)展學(xué)科距離普通人的生活似乎很遠(yuǎn)，但又很近，可以在不經(jīng)意間改變?nèi)藗兊纳睢?/p>

公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)核醫(yī)學(xué)市場(chǎng)規(guī)模由2015年的36.1億元，上升至2019年的61.5億元。從早期篩查帕金森到腫瘤、癌癥治療，核醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興發(fā)展學(xué)科距離普通人的生活似乎很遠(yuǎn)，但又很近，可以在不經(jīng)意間改變?nèi)藗兊纳睢?/p>

目前我國(guó)的核醫(yī)學(xué)也是發(fā)展了幾十年了，但是和國(guó)際上還是有挺大的差距。2017年的數(shù)據(jù)是：中國(guó)的核藥大概是全球的7%。

據(jù)了解，在5年前或者10年前談核藥，尚且沒(méi)有一個(gè)核藥來(lái)自國(guó)內(nèi)自主研發(fā)。

“但這幾年我們國(guó)內(nèi)進(jìn)步非常快，有很多藥在基于三期臨床，以前我們要研發(fā)一個(gè)核藥，按中國(guó)的技術(shù)力量是不可想象，根本就沒(méi)有這個(gè)技術(shù)力量，但是最近幾年，我們醫(yī)院就引進(jìn)了專(zhuān)門(mén)做放藥的人才，使得我們有技術(shù)力量，從源頭研發(fā)，我本人也去美國(guó)專(zhuān)門(mén)去學(xué)放藥，現(xiàn)在就是基于學(xué)習(xí)回來(lái)的一些經(jīng)驗(yàn)，還有跟像GE這樣的企業(yè)合作，基于這些基礎(chǔ)，在國(guó)內(nèi)建了一套放藥的研發(fā)體系。”廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任張祥松向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示。

目前國(guó)內(nèi)的放藥發(fā)展非常快，中國(guó)有中國(guó)的優(yōu)勢(shì)，一些龍頭大三甲醫(yī)院自己有設(shè)備、有技術(shù)力量、有人才梯隊(duì)，自己管理相關(guān)領(lǐng)域，國(guó)家也從政策方面給予很多支持。

不過(guò)據(jù)了解目前核藥發(fā)展最快的仍然是歐盟，歐盟的核醫(yī)學(xué)相關(guān)新藥上臨床是醫(yī)院自己管理的，不用到藥監(jiān)局去備案，目前我國(guó)的政策也是如此，近幾年中國(guó)的放藥發(fā)展也十分迅速。而在此背景之下很多資本已經(jīng)開(kāi)始率先布局設(shè)備的投放，挖掘潛在市場(chǎng)。比如目前已和國(guó)內(nèi)多家頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域合作的GE醫(yī)療，其“One MI分子影像一體化臨床科研解決方案”，即“One MI生態(tài)”，就是面向核醫(yī)學(xué)發(fā)展而生的。

由來(lái)已久的核醫(yī)學(xué)

核醫(yī)學(xué)的誕生和發(fā)展史，就是一部技術(shù)創(chuàng)新突破史。

1874年，藥劑師Morten Nyegaard發(fā)現(xiàn)核素，Nycomed在挪威奧斯陸成立。二戰(zhàn)期間，一家公司在英國(guó)小鎮(zhèn)Amershsam收購(gòu)了一處廠房，其設(shè)備負(fù)責(zé)人在此建立了世界上第一間鐳精煉實(shí)驗(yàn)室，這間“戰(zhàn)時(shí)工廠”就是GE醫(yī)療分子影像的前身——Amersham。此后Amersham更名為“放射化學(xué)中心”，并不斷取得技術(shù)突破，到1966年代后期已初步成為全球醫(yī)療診斷和生命科學(xué)產(chǎn)品生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)者。1999年，Nycomed和Amersham合并，2003年被GE收購(gòu)。至此，GE醫(yī)療開(kāi)始逐步成為業(yè)界唯一做到設(shè)備、藥物和平臺(tái)等全覆蓋，多學(xué)科診療全周期的廠商。

臨床醫(yī)學(xué)的研究和實(shí)踐表明，精準(zhǔn)醫(yī)療的精髓就是“個(gè)性化”+“靶向”，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，就必須應(yīng)用到核醫(yī)學(xué)分子影像技術(shù)。而核醫(yī)學(xué)分子影像技術(shù)的核心，則是各種基因、蛋白、代謝分子構(gòu)成的“靶向”分子探針(即“核藥”)，與疾病的起源、發(fā)展、歸化和個(gè)性化差異息息相關(guān)。如果把核藥比喻成一顆由“彈體”與“彈頭”組成的“巡航導(dǎo)彈”，以18F-FDG為例，F(xiàn)DG就猶如“彈體”，利用了葡萄糖代謝的特點(diǎn)，大量聚集在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，“彈體”可以在人體內(nèi)自動(dòng)導(dǎo)航，去到特定的細(xì)胞，不同的核藥進(jìn)入不同類(lèi)型的細(xì)胞;18F-FDG中的18F就猶如一顆發(fā)光“彈頭”，當(dāng)在特定細(xì)胞聚集后，發(fā)出180度的γ光子，被PET(成像設(shè)備)所接收。

中國(guó)的核醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展了數(shù)十年，但分子探針(“核藥”)的發(fā)展與國(guó)際先進(jìn)水平存在巨大差距，能用于臨床的種類(lèi)在過(guò)去近20年里進(jìn)展不大。由于放射性核藥探針的特殊性，目前國(guó)內(nèi)還缺乏足夠強(qiáng)有力的技術(shù)轉(zhuǎn)化和臨床化平臺(tái)。

“十四五”開(kāi)局，國(guó)家對(duì)醫(yī)療大健康事業(yè)發(fā)展倍加關(guān)注和投入，人民健康是社會(huì)文明的基礎(chǔ)，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力的提升是人民健康水平提升的重要一步。而核醫(yī)學(xué)的發(fā)展，是這個(gè)重要一步的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)：更早期發(fā)現(xiàn)疾病、精準(zhǔn)診斷疾病、全程評(píng)估疾病治療情況、真正進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療。

就癌癥而言，很多癌腫本身很難早期發(fā)現(xiàn)，一旦有了臨床表現(xiàn)，其分期往往已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的早期治療。

中國(guó)是癌癥發(fā)病大國(guó)，每年約430萬(wàn)癌癥新發(fā)病例，像肺癌、乳腺癌，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期通過(guò)微創(chuàng)治療，無(wú)論是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、還是5年、10年預(yù)后的生活狀態(tài)，相較于晚期治療而言，差別都是非常巨大的。早一點(diǎn)、再早一點(diǎn)發(fā)現(xiàn)病灶，尤其是精準(zhǔn)定位原發(fā)病灶，是核醫(yī)學(xué)相關(guān)產(chǎn)品所有能夠做到的。同時(shí)，核醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)可以對(duì)腫瘤進(jìn)行非常有效的TNM分期，更好的指導(dǎo)治療并進(jìn)行療效評(píng)估，提高腫瘤患者生存率及生存質(zhì)量，這是非常有意義的。

除了腫瘤疾病，核醫(yī)學(xué)在神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)也有著無(wú)法替代的意義。以神經(jīng)退行性病變——阿爾茲海默病或帕金森病為例，出現(xiàn)臨床癥狀后，一方面存在不小的鑒別診斷困難，一方面治療相對(duì)偏晚。而核醫(yī)學(xué)的成像方式可以在類(lèi)似疾病出現(xiàn)臨床癥狀前幾年，甚至十幾年進(jìn)行確診，從而可以更早的臨床干預(yù)。在心血管系統(tǒng)，核醫(yī)學(xué)在血流灌注、代謝成像、斑塊分析等方面也非常有意義，可以將疾病的準(zhǔn)確診斷提前再提前，更好地指導(dǎo)治療。

核醫(yī)學(xué)可以針對(duì)哪些疾病提前診斷?

精準(zhǔn)醫(yī)療的核心是圍繞分子標(biāo)記物來(lái)進(jìn)行精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)的治療、精準(zhǔn)的愈后，而核醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容就是是來(lái)檢測(cè)這些分子標(biāo)記物，而且是目前最可靠、最方便一個(gè)手段，如果用得好可以解決很多涉及老齡化等社會(huì)問(wèn)題的重大疾病診治。

廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)主任張祥松向21新健康表示：“舉一個(gè)簡(jiǎn)單例子，比如說(shuō)大家提到帕金森病，帕金森病在我們國(guó)家發(fā)病率是很高的，臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙，同時(shí)患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，一般基層醫(yī)院缺少具有相應(yīng)臨床診治經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，容易誤診為其他疾病，比如診斷為抑郁癥。”

據(jù)他介紹：“我們?cè)?jīng)遇到過(guò)一個(gè)帕金森病患者，誤診為其他疾病前后治療了6年時(shí)間，在很多醫(yī)院就診過(guò)，其中也不乏三甲醫(yī)院，這個(gè)過(guò)程當(dāng)中病人非常痛苦，治療花費(fèi)很大，還有醫(yī)療資源的浪費(fèi)。其實(shí)帕金森病發(fā)病機(jī)制就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑質(zhì)-紋狀體多巴胺神經(jīng)通路受損，我們核醫(yī)學(xué)就有檢測(cè)多巴胺神經(jīng)功能的探針，可以在帕金森病患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀之前10~20年通過(guò)核醫(yī)學(xué)顯像檢測(cè)到患者多巴胺神經(jīng)功能是否受損，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)、診斷的話(huà)，后面的很多問(wèn)題，包括浪費(fèi)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)資源都可以避免。這是一個(gè)很典型的突顯核醫(yī)學(xué)診斷優(yōu)勢(shì)的例子。”

此外，還有一種病叫軟骨病，骨骼容易變形，并可出現(xiàn)骨折，其中有一類(lèi)軟骨病是腫瘤引起的，這種腫瘤會(huì)導(dǎo)致骨頭的軟化。

“我們接診過(guò)一個(gè)患者病人，38歲的一位男性，他就醫(yī)經(jīng)歷已經(jīng)有7年，但是做檢查的時(shí)候是他的太太推著輪椅過(guò)來(lái)，30多歲正值壯年男性已經(jīng)不能走路了，骨頭軟化不能站立。這種腫瘤體積都非常小，查出來(lái)的時(shí)候也就是3、4個(gè)毫米，位置也非常隱秘，單純靠常規(guī)CT、磁共振檢測(cè)非常難，這種腫瘤一般生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)增高，進(jìn)行核醫(yī)學(xué)生長(zhǎng)抑素受體顯像檢查，就可以檢測(cè)到這個(gè)病灶，把腫瘤病灶找到，因?yàn)槟[瘤體積很小。臨床醫(yī)生可以不用開(kāi)刀手術(shù)，直接用超聲消融的方法可能幾分鐘就解決問(wèn)題了，一旦把這個(gè)腫瘤破壞掉，患者一到兩周就可以站立。”張祥松向記者說(shuō)道。

而關(guān)于核醫(yī)學(xué)對(duì)于高危人群篩查的價(jià)值，更適合用帕金森這種疾病來(lái)舉例。

據(jù)張祥送介紹，現(xiàn)在檢測(cè)帕金森方面的技術(shù)已經(jīng)是非常成熟，可以在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀之前提早發(fā)現(xiàn)，可以在出現(xiàn)癥狀前10到20年就提早發(fā)現(xiàn)。

“帕金森癥有一些是散發(fā)型的，有一些是遺傳型的，我們做過(guò)一些實(shí)驗(yàn)，如果沒(méi)有任何癥狀、只是一個(gè)遺傳型的易感基因的攜帶者，通過(guò)多巴胺神經(jīng)顯像可以檢測(cè)到有沒(méi)有多巴胺的神經(jīng)受損，所以一些有家族疾病史的高危人群想要看自己有沒(méi)有帕金森風(fēng)險(xiǎn)，做這個(gè)影像檢查是可以提早發(fā)現(xiàn)的，目前技術(shù)已經(jīng)是非常成熟，在華南這個(gè)地區(qū)、到目前為止主要是我們中山一附院在做，但是逐漸很多醫(yī)院也已經(jīng)在開(kāi)展。而且，不光是篩查，從篩查、確診到療效分期，核醫(yī)學(xué)技術(shù)都是非常有優(yōu)勢(shì)。”張祥松介紹到。

核醫(yī)學(xué)治療如何運(yùn)用?

在治療領(lǐng)域，甲亢診治是核醫(yī)學(xué)最早、最經(jīng)典的一個(gè)應(yīng)用領(lǐng)域，即甲亢的同位素治療。

甲狀腺最重要的功能就是產(chǎn)生甲狀腺素，甲狀腺素里面有三碘甲狀腺素和四碘，這是普通的碘，我們用的同位素的碘是有放射性，放射性的碘一個(gè)是診斷用，一個(gè)是治療用，所以現(xiàn)在甲亢治療基本不用手術(shù)。

據(jù)張祥松介紹，尤其是廣東地區(qū)，大部分在中山一治療甲亢的，也不用去內(nèi)分泌科進(jìn)行藥物治療;在歐美首選是碘131治療，現(xiàn)在通過(guò)核醫(yī)學(xué)技術(shù)可以做到像外科一樣控制甲狀腺腫大，通過(guò)碘131能把甲狀腺切多少，可以精確到讓你的甲功變成正常的，既不甲亢也不甲減，幫你切得恰恰好，這是最經(jīng)典的核醫(yī)學(xué)治療。我們做甲亢治療有超過(guò)60年的歷史，是非常成熟的技術(shù)。

而且現(xiàn)在核醫(yī)學(xué)發(fā)展非常快，同位素疾病的治療發(fā)展最快是在腫瘤領(lǐng)域。

其中發(fā)展很快的是放射性核素——放射性核素又分兩部分，一部分是影像檢查用的，還有一部分就是治療用的。

治療用的發(fā)射的核素主要有兩種，一種是β射線(xiàn)，還有一種是α射線(xiàn)，我們做甲亢治療的就是碘131，它就是產(chǎn)生的β射線(xiàn)，這個(gè)是治療用的，同時(shí)它又能產(chǎn)生伽馬射線(xiàn)，這是成像用的。

目前核醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)是“診療一體化”，不管是成像用核素，還是治療用，都是靶向的，進(jìn)入人體內(nèi)就如同導(dǎo)彈，精確制導(dǎo)到疾病部位成像或進(jìn)行治療，比如碘131，就是自動(dòng)跑到甲狀腺部位，其他的疾病也是一樣，有專(zhuān)門(mén)可以靶向到它那種腫瘤的屬于它的碘131。這種治療的前景廣闊，此外核醫(yī)學(xué)在基層的應(yīng)用也是指日可待。

正如GE醫(yī)療中國(guó)核醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)總經(jīng)理高偉所言：“基于核醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備構(gòu)建的分子影像中心，對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)能力提升和打造縣域醫(yī)療中心來(lái)講，意義非凡。比如從腫瘤治療來(lái)看，TNM分期是國(guó)家衛(wèi)健委《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》中十大目標(biāo)之一，核醫(yī)學(xué)科構(gòu)建的分子影像精準(zhǔn)診療能力可以明確腫瘤的TNM分期、指導(dǎo)治療和效果評(píng)估。對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院和三四線(xiàn)的地級(jí)市中心醫(yī)院而言，能夠極大助力實(shí)現(xiàn)‘大病不出縣’的目標(biāo)。”