小知識：骨髓
骨髓是成人的造血器官，分為造血的紅骨髓和不能造血的黃骨髓(主要是脂肪細胞)兩部分。骨髓造血在開始時分布在全身骨骼，以后逐漸局限于顱骨、肋骨、胸骨、脊柱、髂骨以及肱骨和股骨的一部分，其他部位的紅骨髓逐漸由黃骨髓所替代，黃骨髓一般情況下不能造血。
骨髓顯像基本原理
骨髓顯像按照顯像原理分為以下三類：
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放射性膠體骨髓顯像
骨髓間質中的單核-吞噬細胞能吞噬和清除放射性膠體物質而使骨髓顯像。靜脈注射放射性核素標記的膠體后，除了大部分被肝脾攝取外，15%～20%由骨髓的單核-吞噬細胞攝取。由于骨髓內單核-吞噬細胞與造血骨髓分布一致，因此，通過膠體骨髓顯像可以間接觀察紅骨髓的分布情況及其功能狀態(tài)。常用顯像劑主要有99mTc-硫膠體和99mTc-植酸鈉，還有99mTc-血清白蛋白毫微膠體(99mTc-nanocolloid)等。
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紅細胞生成骨髓顯像
利用能與轉鐵蛋白結合并參與紅細胞生成代謝的鐵的放射性核素(如單光子核素59Fe、正電子核素52Fe等)，引入體內后為骨髓紅細胞生成細胞所攝取，從而反映紅骨髓的分布和造血活性。113mIn、111In也可用于紅細胞生成骨髓顯像。
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放射性膠體骨髓顯像
通過核素標記的粒細胞抗體與粒細胞結合顯示造血活性骨髓。如99mTc標記的抗粒細胞單克隆抗體可以和粒細胞的非特異性交叉反應抗原95(NCA-95)結合。由于骨髓中粒細胞與外周血中粒細胞之比高達(50～100)∶1，靜脈注射99mTc標記的抗NCA-95抗體(99mTc-NCAA)主要分布在造血骨髓內從而使骨髓顯像。
此外，近年應用的反映細胞增殖的正電子顯像劑3′-脫氧-3′-18F-氟代胸腺嘧啶(3′-deoxy-3′-18F-fluorothymidine,18F-FLT)，功能骨髓顯示更加明顯，已經不乏相關應用研究。
顯像方法
以目前臨床常用的放射性膠體骨髓顯像為例：檢查前患者不需要特殊準備，靜脈注射99mTc-硫膠體或99mTc-植酸鈉555～740MBq(15～20 mCi)，20～120分鐘后常規(guī)進行前位和后位全身顯像，掃描速度15～18cm/min。
正常影像表現(xiàn)
放射性膠體顯像時顯像劑分布與骨髓中具有造血活性的紅骨髓的分布一致，主要集中在正常成年人中軸骨、肱骨和股骨的上1/3部位。顱骨可較淡顯影。由于肝、脾顯影濃，與胸椎下段和腰椎上段重疊而影響該段骨髓的顯示。頸椎和腰椎下段、骨盆、肩關節(jié)和髖關節(jié)顯影清晰。胸骨和肋骨雖含有活性的紅骨髓，但顯影往往不清楚。正常成人外周骨髓不顯影。通常可根據(jù)骨髓影像將骨髓活性分為0～4級。正常嬰幼兒所有骨髓都是紅骨髓，所以除中心骨髓顯影外，整個四肢骨髓包括骨髓腔和骨骺均可顯影;5～10歲時脛、腓骨、尺、橈骨可不顯影或部分顯影;10～18歲肱骨、股骨下段開始不顯影，18～20歲以上則呈成人骨髓影像。
正常全身骨髓顯像
骨髓活性水平分級
常見疾病的影像表現(xiàn)
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再生障礙性貧血
再生障礙性貧血(aplastic anemia)是骨髓造血功能衰竭導致的貧血，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染征候群。
骨髓顯像可呈如下改變：
①全身中心骨髓活性抑制，甚至中心骨髓完全不顯影，外周骨髓亦不顯影，此類表現(xiàn)最為常見，與其造血組織的造血功能衰竭的臨床和病理特征一致，預后較差。
②在全身中心骨髓受到不同程度抑制的同時，外周骨髓出現(xiàn)活性擴張或灶狀放射性濃聚影。在慢性再障患者上述表現(xiàn)較為常見。
③全身骨髓分布基本正常，活性水平2級，這類患者貧血癥狀較輕，預后較好。骨髓顯像不僅有助于了解再障患者全身骨髓活性、判斷病情，還對于治療過程中觀察骨髓再生情況、評估療效有一定價值。
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白血病
急性白血病(leukemia)的骨髓顯像呈多種多樣改變，常見為中心骨髓明顯抑制而外周骨髓顯著擴張。中心骨髓受抑制的程度與病理類型及年齡無關，而與骨髓內白血病細胞比例有關。有時全身各部骨髓抑制的程度不一致，出現(xiàn)花斑樣骨髓影像。放射性膠體骨髓顯像時亦可見中心骨髓顯影明顯者。有研究表明白血病外周骨髓擴張是四肢長骨骨干中原本無造血功能的黃骨髓重新活化并轉變?yōu)榘籽⌒怨撬璧慕Y果。這些白血病性骨髓對化療的敏感性不如中心骨髓，經過治療后外周骨髓擴張的恢復比中心骨髓的恢復緩慢，對中心骨髓已完全緩解而外周骨髓仍處于部分緩解的患者不宜放松治療，否則很容易導致白血病復發(fā)。故骨髓顯像有助于白血病治療的監(jiān)測隨訪。慢性白血病骨髓顯像的結果與急性白血病相似，表現(xiàn)為中心骨髓抑制和外周骨髓擴張，當慢性白血病晚期伴發(fā)中軸骨纖維化時，外周骨髓擴張更為明顯。部分患者可出現(xiàn)脾臟腫大，脾臟的大小及變化是白血病治療過程中判斷療效的指標之一。
女，27歲，急性非淋巴細胞白血病中心骨髓活性增強，外周骨髓明顯擴張
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骨髓栓塞
鐮狀細胞性貧血常出現(xiàn)骨髓栓塞(bone marrow embolization)，臨床上主要表現(xiàn)為貧血伴局部骨痛、關節(jié)疼痛與腫脹。急性期X線片常無異常發(fā)現(xiàn)，骨髓顯像表現(xiàn)為局灶性放射性缺損，周邊顯像劑濃聚，有時伴有外周骨髓代償性擴張。動態(tài)觀察骨髓局部缺損區(qū)的變化可作為判斷療效和預后的指標。
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多發(fā)性骨髓瘤
40%～50%的患者中心骨髓可見多發(fā)性局灶性缺損，這種變化較X線檢查出現(xiàn)溶骨性改變早幾個月發(fā)現(xiàn)。外周骨髓可出現(xiàn)擴張。骨髓顯像對多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma)診斷的敏感性高于骨骼顯像。
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其他血液系統(tǒng)疾病
原發(fā)性真性紅細胞增多癥和骨髓增生異常綜合征(MDS)均表現(xiàn)為中心骨髓正常或活性增強伴外周骨髓擴張，骨髓顯像非常清晰，類似骨骼顯像。晚期中心骨髓活性降低，外周骨髓進一步擴張，脾臟腫大，是骨髓纖維化的表現(xiàn)。慢性溶血性貧血、慢性失血性貧血和缺鐵性貧血時，骨髓顯像可見中心骨髓活性明顯增強和外周骨髓擴張及脾臟腫大。這些改變是機體對貧血的一種生理性代償反應，不同于白血病的外周骨髓擴張。隨著病情的好轉，骨髓的改變可恢復正常。急性溶血性貧血骨髓顯像可正常或中央骨髓活性輕度增強。骨髓纖維化時，早期表現(xiàn)為中心骨髓受抑制，外周骨髓擴張。隨著病情發(fā)展，外周骨髓開始纖維化時，其活性也逐漸被抑制。骨髓顯像也可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉移，轉移灶呈放射性缺損表現(xiàn)。
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協(xié)助選擇有效的骨髓穿刺或活檢部位
骨髓顯像能顯示全身骨髓的分布和比較各個部位骨髓活性，指導選擇最有效的穿刺活檢部位，避免取材不當導致誤診和假陰性，彌補穿刺活檢的不足，大大提高血液系統(tǒng)疾病診斷的正確性。
