硬“核”核醫學

腫瘤診治中堅力量

近期熱播劇《關于唐醫生的一切》，因其硬核的醫學知識引起大眾熱議。劇中，薛正倫得了極為罕見的心臟血管肉瘤，但又不想讓過多人知道，于是進行秘密診治。

大部分檢查順利隱瞞了下來，但手術前為了排除轉移，要做核醫學檢查，這項檢查令他頭疼起來。因為排除轉移必須要做放射性核素全身掃描，而核醫學的醫護人員需要陪伴在患者身邊。

核醫學何以成為腫瘤精準診治的“中堅力量”

核醫學在腫瘤早期發現、精準分期、療效監測、個體化治療決策制定和核素靶向治療等腫瘤診治的全過程中，均發揮著至關重要的作用。

以臨床常見的淋巴瘤為例，我們核醫學最常用的18F-FDG PET/CT顯像已被認為是療效評估的“金標準”。臨床醫師可通過治療前后腫瘤糖代謝變化，及時調整治療方案。尤其是對于那些治療后形態變化不明顯的病灶，如果我們FDG PET提示代謝活性消失，也可被評估為“完全緩解”。此外，通過放射性核素90Y標記抗CD20抗體(Zevalin，澤瓦林)，可用于復發性難治性低級別或濾泡性B細胞非霍奇金淋巴瘤的靶向治療。

因此，雖然核醫學看似“神秘”，但其實核醫學參與了腫瘤診治的全流程，已成為腫瘤臨床實踐中不可或缺的“中堅力量”。

放射性核素全身掃描

有哪些“本領”?

劇中所說放射性核素全身掃描，更確切地說是正電子發射計算機斷層顯像，即PET/CT顯像。PET/CT檢查前需要向病人體內注射放射性核素標記的顯像劑，是一種葡萄糖的類似物18F-FDG。因為大部分的惡性腫瘤具有“嗜糖”效應，會比正常組織攝取更多的18F-FDG，在PET/CT圖像上呈現高代謝(濃聚)，很容易看到病灶部位。并且PET/CT是全身檢查，在腫瘤的早期診斷、分期等方面，可以說是最佳手段。

PET/CT適用人群和與其他影像檢查的區別

PET-CT是目前最先進的核醫學分子影像設備，是PET與CT兩種成像儀器互補的聯合在一起的高端設備。一次檢查可以獲得兩組不同性質的圖像，通過同機融合，得到病變功能代謝及解剖定位信息，提高診斷疾病的準確性，真正起到1+1>2的效果，被譽為“現代醫學高科技之冠”。

主要適用于腫瘤患者及普通患者的高端體檢，腫瘤疾病的演變都是從細胞基因突變到腫瘤細胞代謝異常，最后到腫瘤組織的形態學改變。我們常用的超聲、CT、核磁等一系列傳統影像檢查，都是在形態學改變的層面發現病變，而PET-CT則可以從腫瘤細胞代謝異常這一階段就可以發現病變，所以要比傳統影像檢查更早的發現病變，發現其不能發現的早期惡性腫瘤。

核醫學檢查離不開醫、技、護人員共同參與

我們做一次18F-FDG PET/CT檢查為例來數一數需要多少醫護人員。

首先問診醫生了解病人病史，準確、全面的病史信息對診斷至關重要。

然后需要護士協助測量身高、體重及血糖，血糖水平低于11.1mmol/L是保證顯像質量的必備條件。此外，還需要護士按照體重來給病人注射18F-FDG。放射性藥物會隨著時間衰變減少，還需要化學師們在此前完成合成、質控等工作。

當患者上機檢查時，需要技師調整病人體位，設定掃描參數。檢查結束后，需要醫生書寫報告。報告書寫完成后，需要上級醫生審核報告。如果病情復雜，需要醫生集中讀片討論。看似一份小小的核醫學檢查報告竟然有這么多的醫、技、護人員共同參與。

核醫學診治神經內分泌腫瘤“居功至偉”

劇中還提到了“心臟嗜鉻細胞瘤”，以及隨之而來的奧曲肽顯像。“心臟嗜鉻(shì gè)細胞瘤”，嚴格意義上來說應該稱為“心臟副神經節瘤”，是一類起源于交感神經鏈的神經內分泌腫瘤，起源于心臟的副神經節瘤非常罕見。核醫學診療是神經內分泌腫瘤診治皇冠上的一顆璀璨的明珠。

核醫學影像有眾多的分子探針，就是俗稱的放射性藥物，注射到人體后，就像畫地圖一樣顯示出腫瘤的分布情況。其中，最常用的是生長抑素受體顯像，也是劇里所說的“奧曲肽顯像”，因為大部分分化良好的神經內分泌腫瘤細胞表面都會表達生長抑素受體，那么鎵-68標記的生長抑素類似物或拮抗劑就能像鑰匙和鎖一樣特異性地與生長抑素受體相結合，用PET/CT準確地顯示出腫瘤累及的范圍并確定受體表達的狀態，從而指導生長抑素以及PRRT(多肽受體介導的放射性核素內照射治療)的治療。

說到PRRT治療，就是所謂的診療一體化，顯像所用的探針，標記上治療性核素，就可以像巡航導彈一樣，定向瞄準腫瘤部位，通過高能的射線，殺傷腫瘤細胞。

但需要注意的是，無論生長抑素受體顯像還是PRRT治療，主要適用于分化良好的神經內分泌腫瘤，對于分化差的神經內分泌癌，無論顯像還是PRRT治療，幾乎都沒有作用。

此外，分子影像中最常用的18F-FDG PET/CT顯像，主要反映的是腫瘤糖代謝的情況。糖代謝活躍的腫瘤往往分化程度差，腫瘤局部控制率低，復發率高，預后不良，所以一般推薦用于ki67>10%的神經內分泌瘤以及神經內分泌癌的顯像。以上話題醫學專業性太強，不再展開。

總之，我們在部分分化良好的神經內分泌瘤患者中會采用生長抑素受體顯像以及糖代謝顯像的雙掃描，目的在于更好地了解腫瘤的生物學行為以及異質性，而且有10%-20%的神經內分泌腫瘤會伴有第二原發惡性腫瘤，而大部分惡性腫瘤表現為FDG(簡言之即放射性同位素氟標記的葡萄糖)高代謝，所以可以通過糖代謝顯像進行甄別。