中國神經內分泌腫瘤(NEN)發病率為4.1/10萬，5年生存率約為50%[1]。21-50%的NEN在確診時存在遠處轉移，最常見的轉移部位是肝臟，肝轉移的發生是最不利于生存的因素。60-70%的神經內分泌腫瘤肝轉移(NELM)屬于不可切除的彌漫型腫瘤。釔90(Y90)選擇性內放療(SIRT)可用于彌漫型NELM的后線挽救性治療及前線縮瘤治療。近日，Ramdhani K等[2]發表了一篇綜述，闡述了SIRT治療NELM臨床研究數據。

挽救性治療

近幾年，Y90樹脂微球SIRT作為NELM的挽救性療法的幾項大型回顧性及登記研究結果已發表，具有里程碑意義的臨床研究數據顯示：客觀緩解率(ORR)為36-54%，疾病控制率(DCR)為69-94%，中位無進展生存期(mPFS)為15.9-25個月，中位總生存期(mOS)為28.5-39個月，放射性肝病(REILD)的發生率為0-1.8%。并且，所有的研究結果均顯示：低腫瘤分級、首次評估時的高DCR、小腫瘤負荷與OS呈正相關。

SIRT用于肝腫瘤挽救性治療的大規模登記研究RESiN，NELM患者隊列(170例)結果顯示：ORR為36%;mOS為33個月;腫瘤分化良好、中分化、低分化的mOS分別為36、44、25個月;mPFS為25個月;7.6%在中位5.5個月時出現3級肝毒性，最常見的是腹水;REILD的發生率為0.6%[3]。

SIRT用于NELM挽救性治療的臨床研究數據證實了其良好的局部控制能力和安全性。

SIRT用于NELM挽救性治療最重要的科學證據

胰腺NELM 左：生長抑素類似物、化療、放射性核素治療失敗;右：SIRT全肝治療6個月后，腫瘤明顯縮小

Y90聯合系統治療

NELM的主要治療方法是系統治療，最常見的是生長抑素類似物(SSA)、肽受體放射性核素治療(PRRT)和化療。對于有明顯肝腫瘤負擔或侵襲性疾病的患者，系統治療的長期療效有限，因此將系統治療聯合SIRT是一種良好的治療選擇。目前，已開展的SIRT聯合系統治療的研究有2項。

Soulen等首次使用Y90樹脂微球SIRT聯合卡培他濱+替莫唑胺(CAPTEM)治療21例原發部位不同的G2 NELM，多作為二線療法。結果發現，ORR為74%，mPFS未達到，3年PFS率為67%，平均肝臟無進展生存期(LPFS)為42.5個月。該研究表明SIRT聯合CAPTEM治療G2 NELM是安全有效的，提示藥物之間存在潛在的協同效應。

Kim等的一項“3+3”Ib期研究將Y90樹脂微球SIRT聯合依維莫司+帕瑞肽用于NELM的二線治療。ORR為46%;mPFS和mOS分別為18.6和46.3個月;未觀察到劑量限制性毒性，高血糖為最常見的不良反應，肝臟毒性輕微。該研究表明SIRT聯合依維莫司+帕瑞肽具有良好的耐受性和可接受的毒性。

SIRT聯合系統治療用于早期NELM

SIRT作為胰腺NELM二線療法 A：Whipple切除術后接受4周期PRRT治療，第7肝段有較大病灶，附近有多個衛星病灶，不適合手術切除/消融;B：SIRT后，第7肝段靶病灶吸收劑量為300Gy;C：SIRT后3個月顯示腫瘤完全壞死，輻射引起周圍健康肝組織一定程度的改變

劑量學

目前，NELM的劑量學研究較少。2021年《原發性和轉移性肝腫瘤釔90樹脂微球個體化SIRT的國際共識》建議：為達到完全腫瘤應答，NELM的平均腫瘤吸收劑量應≥150 Gy[4]。

Chansanti等[5]分析了15名NELM患者接受SIRT的劑量-應答關系，發現腫瘤吸收劑量>191.3 Gy的ORR為96.2%，<191.3 Gy的ORR僅26.3%，<72.8 Gy的腫瘤無應答。應答者的預計平均腫瘤吸收劑量顯著高于非應答者(224.5 Gy vs 70.0 Gy，P=0.007)。

NELM劑量-療效數據

結語

SIRT應用于NELM安全且有效，進一步的劑量學研究有待開展。釔[90Y]微球注射液已在中國大陸投入臨床使用，已有不少肝腫瘤患者受益于此項新技術。相信隨著釔[90Y]微球注射液在中國大陸的普及，越來越多的包括NELM在內的肝腫瘤患者將從中獲益!