肝癌在全球常見惡性腫瘤中排名第五，同時也是我國發病率與病死率最高的惡性腫瘤之一。據統計，2015年中國肝癌患病人數為37.0萬，死亡人數為32.6萬，是第二位主要的腫瘤死因。

“肝癌具有起病隱匿、進展快、復發早和預后差等臨床特點，臨床上發現時大部分已至晚期。”中國醫學科學院腫瘤醫院副院長蔡建強表示，隨著對肝癌分子信號通路和腫瘤微環境研究的不斷深入，靶向治療在晚期肝癌的治療方面已表現出明顯優勢并占據重要地位。

為了能夠更好地協助醫生、患者、醫療服務機構及健康保障政策制定者對肝癌的靶向治療及綜合治療進行決策，中國醫學科學院腫瘤醫院消化道腫瘤多學科協作組對我國肝癌靶向治療在使用規范等方面取得的共識，以《肝癌靶向治療專家共識》(以下簡稱共識)為題發表于Liver Cancer。

據此，該共識以結合全球高質量證據、全面匯集肝癌靶向治療精粹，立足中國人群特點、打造中國特色共識，多學科診療團隊(MDT)多學科參與、制定最優治療策略三大特點為突出優勢，針對新型分子靶向藥物的合理使用，包括劑量、聯合策略、在不同期別肝癌與多學科手段的聯合、不良反應管理以及療效評估和晚期肝細胞癌(HCC)治療的預測等方面，協助指導臨床醫生對肝癌靶向治療進行決策。

蔡建強表示，共識的發布只是一個新的開始，希望各位醫界同道能在臨床治療中落實共識內容，盡早實現將我國肝癌患者5年生存率提高15%的目標，盡早達成《“健康中國2030”規劃綱要》中對臨床工作者提出的要求。

靶向+免疫成為一線優選

“靶向治療仍然是晚期HCC系統治療的基本策略。”中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤內科副主任周愛萍介紹，自 2007 年 11 月索拉非尼被美國食品藥品監督管理局批準用于晚期肝癌的治療以來，國際上共有7個肝癌的靶向藥物獲批，在中國獲批的有5個，其中2個為本土研發藥物。

此次共識著重在晚期肝癌的靶向單藥治療、靶向與其他藥物聯合、靶向藥物劑量選擇、療效評價/預測及不良反應處理等多個方面進行了闡述。

周愛萍說，目前，一線靶向單藥治療仍以索拉非尼、侖伐替尼和多納非尼為主，推薦等級和證據水平都為1級。索拉非尼失敗后的二線治療推薦包括瑞戈非尼和阿帕替尼，證據水平都為1級。而侖伐替尼失敗后尚未確立最佳的二線靶向策略。

自 2017 年以來，免疫治療成為晚期肝癌的又一重大突破。但是，免疫檢查點抑制劑單藥治療的療效欠佳，而與抗血管生成靶向藥物的聯合使用則進一步提高了晚期肝癌的療效，也成為了此次共識推薦的一線治療優選。

比如，貝伐珠單抗聯合阿特珠單抗或貝伐珠單抗(類似物)聯合信迪利單抗(PD-1)作為I級推薦。此外，共識還提到其他的策略包括瑞戈非尼、侖伐替尼、阿帕替尼等的靶向藥物聯合PD-1的組合研究結果也取得了類似的療效。

鑒于多個研究表明靶向藥物的劑量與療效存在相關性，共識對于適合一線分子靶向治療的劑量進行了詳細的推薦。此外，共識還提示應關注靶向用藥過程中的療效評價和不良反應防治，二者對于改善患者整體治療預后同樣重要。

周愛萍說，靶向藥物療效預測目前仍需進一步探索，一些血清標志物如FGF、CXCL1可能成為靶向治療的預測因子。

術后靶向治療有重要作用

“在靶免聯合浪潮下，如何制定精準個體化方案尤為關鍵。”中國醫學科學院腫瘤醫院肝膽外科副主任趙宏表示，未來還需要進一步探索療效更優的靶向聯合的方案、時機、人群等，充分發揮靶向藥物的優勢。

談到靶向治療在肝癌術后輔助和肝移植術后的應用要點，趙宏指出，對于低危復發患者，共識不推薦根治術后行靶向輔助治療。而對于高危復發患者，共識推薦根治術后使用索拉非尼或侖伐替尼進行輔助治療。

多項研究證實，高危復發患者根治術后索拉非尼靶向治療顯著降低復發風險、延長生存。除此之外，瑞戈非尼聯合免疫治療晚期肝癌客觀緩解率(ORR)達到31%。對于肝移植術后復發的患者，共識推薦靶向藥物如索拉非尼、瑞戈非尼等聯合局部治療，并推薦以西羅莫司基礎方案作為優選的免疫抑制方案。

趙宏說，研究證實對于HCC肝移植術后復發不可切除患者，索拉非尼改善患者生存。而對于索拉非尼治療失敗后，使用瑞戈非尼患者仍可生存獲益。

此外，近年獲批肝癌治療靶向藥物侖伐替尼對進展期 HCC 有療效，但在肝癌肝移植術后復發療效上尚缺乏臨床試驗研究支持。

消融治療不可忽視

除了內科與外科，消融治療是早期肝癌的根治性方法之一，其具有對肝功能影響少、創傷小、療效確切、可重復性的優點。雖然晚期肝癌的姑息消融治療目前處于探索階段，但共識依然從局部消融聯合靶向治療、外照射放療聯合靶向治療、TACE聯合靶向治療等三個方面給出靶向聯合局部治療的專家意見。

中國醫學科學院腫瘤醫院介入治療科主任醫師楊正強表示，對于早期HCC患者，共識不推薦局部消融后行輔助分子靶向治療;對于不可手術的BCLCB期或C期且無肝外轉移患者，共識推薦可考慮放療后序貫索拉非尼;而對于肝癌寡轉移的患者，共識推薦添加SBRT。研究已經證實，放療聯合索拉非尼可改善CLIP0-1患者生存，而對于肝功能良好的患者，共識推薦TACE聯合靶向治療。

大型回顧性研究表明，TACE聯合瑞戈非尼二線治療可顯著改善患者生存;TACE聯合索拉非尼序貫瑞戈非尼相比僅TACE也能顯著提高患者OS和PFS。對于肝癌合并門靜脈癌栓的晚期患者，肝動脈持續灌注化療(HAIC)聯合分子靶向藥物優于單純使用分子靶向藥物。

楊正強強調，臨床醫生需要在充分評估患者個體化情況的基礎之上，選擇適合患者的綜合治療策略，將靶向藥物的療效最大化。

MDT應貫穿治療始終

此外，中國醫學科學院腫瘤醫院教授唐玉提出，雖然放療在臨床實踐顯示有獲益，但其在肝癌治療中仍急需高質量、高證據等級的研究，臨床醫生也需要更加規范的肝癌放療指導。“相信放療將在肝癌綜合治療中發揮更大的作用、產生更大的價值”。

中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科蔣力明則特別強調，影像在肝癌全程管理的多個環節中扮演著不可或缺的角色，包括早篩、早診、療效評估、隨訪監測等等。他表示，提高肝癌MDT活動中影像科醫生的參與度，助力肝癌患者診療水平再提高。

目前，惡性腫瘤的多學科綜合診療已成為國內外臨床腫瘤治療的重要模式。建立肝癌 MDT 有助于避免單學科治療的局限性，從全局把握診療方向，為患者制定最合理的個體化治療方案。 MDT 診療模式要貫穿于患者的整個診療過程。

“相信隨著醫學技術和研究的進一步發展，以及國家醫保政策的大力扶持、大型醫藥企業的積極研發、廣大科研人員對肝癌發病機制和靶向通路的不斷探索，肝癌的治療方案將會不斷推陳出新，使更多患者獲得長期生存。”蔡建強說。