在中晚期肝細胞癌(HCC)中，經(jīng)動脈化療栓塞(TACE)和釔[90Y]微球選擇性內(nèi)放射治療(90Y-SIRT)均是優(yōu)先選擇的治療方式，且對于TACE治療抵抗或失敗的HCC患者，90Y-SIRT仍能帶來良好的臨床療效。90Y-SIRT治療HCC時，腫瘤緩解取決于吸收劑量，而吸收劑量與腫瘤血管分布密切相關。為了進一步提升90Y-SIRT的治療效果，Lüdemann等[1]基于對比增強MRI(CE MRI)建立多因素預測模型，幫助醫(yī)療中心篩選90Y-SIRT優(yōu)勢患者。

圖1 患者篩選流程圖

圖2 患者基線情況

研究納入58例于2008年至2017年接受90Y-SIRT治療的HCC患者，患者篩選流程見圖1。66%的患者為BCLC B期，34%為BCLC C期。97%的患者為Child-Pugh A級，67%合并肝硬化，26%存在門靜脈癌栓，其他患者基線情況見圖2。基線CE MRI檢查結果顯示，58例HCC患者增強腫瘤體積(ETV)/腫瘤總體積(TTV)呈雙峰分布，分別為10-30%和80-100%(見圖3)。

圖3 ETV/TTV基線情況

受試者工作特征曲線(ROC曲線)和約登指數(shù)分析結果表明，ETV/TTV閾值設定為50%時最適宜區(qū)分90Y-SIRT治療后3個月ETV改變結局不同的兩類患者。25例ETV/TTV>50%的HCC患者在90Y-SIRT治療后3個月ETV中位縮減51%(IQR 58%)，33例ETV/TTV<50%的HCC患者在90Y-SIRT治療后3個月ETV中位增加58%(IQR 200%)，見圖4。

圖4 基線ETV/TTV對90Y-SIRT治療后ETV的影響

多因素回歸分析結果顯示，患者年齡是否大于70歲、有無肝硬化和ETV縮減是否大于65%(qEASL標準)與患者OS相關。ETV縮減大于65%的患者中位OS達17個月(95% CI，13-21個月)，小于65%的患者中位OS為11個月(95% CI，8-14個月)，見圖5。

圖5 生存分析

多因素回歸分析結果顯示，TTV、肺分流百分比、ETV/TTV>50%是HCC腫瘤緩解的顯著預測因子，其中ETV/TTV>50%的優(yōu)勢比(OR)達6.3。以此建立多因素回歸模型并通過ROC分析加以驗證，ROC曲線下面積(AUC)為0.87(p<0.001)，見圖6。

圖6 ROC分析

討論

該單中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)90Y-SIRT治療的HCC患者，若術后3個月CE MRI檢查ETV縮減大于65%，中位OS將顯著延長。而患者術前ETV/TTV>50%是術后腫瘤緩解的顯著預測因子，與TTV和肺分流百分比建立預測模型可用于術前篩選90Y-SIRT優(yōu)勢患者。在該研究中，TTV較大的患者獲得腫瘤緩解的幾率較高，可能原因是較大的病灶容易發(fā)生缺氧壞死。既往有研究以術后腫瘤部分或完全緩解[2]和腫瘤吸收劑量是否大于100 Gy[3]為預測因子，判斷患者預后。相比較而言，該研究可以在術前借助CE MRI影像數(shù)據(jù)和肺分流百分比篩選最有可能獲益于90Y-SIRT的HCC患者。

該研究也存在一定局限性。首先，研究納入患者較少，無法同時進行模型構建和交叉驗證;其次，患者治療的異質性較大，部分患者為全肝治療，另一部分患者為肝葉治療，并且術前影像學檢查和術后隨訪時間也不盡相同;最后，患者未進行術后SPECT 90Y顯像，否則腫瘤吸收劑量參數(shù)可以對研究假設加以驗證。

結語

釔[90Y]微球注射液已在中國大陸投入使用，不少肝腫瘤患者受益于此項新技術。常規(guī)的篩選原則如無腹水、Child-Pugh≤B7、無肝外轉移、既往化療線數(shù)少、原發(fā)灶切除能夠在術前排除存在釔[90Y]微球注射液使用禁忌癥的患者，同時也是保證療效的重要條件。本研究提示ETV/TTV>50%的患者更可能從釔[90Y]治療獲益，為臨床篩選患者提供了新的思路，期待未來開展確證性研究進一步驗證，讓患者更好地受益于釔[90Y]治療。