質子治療在越來越多的癌癥患者中證明有較好的獲益和更少的副作用，常規用于許多癌癥類型，包括兒童癌癥、頭頸部癌癥、前列腺癌以及再程放療等。雖然缺乏高質量的Ⅲ期數據，但目前有多項隨機試驗正在研究質子治療的獲益。
盆腔放療：調強放療與質子治療的比較
盆腔放療時會給胃腸道、泌尿生殖系統和血液系統帶來毒性，調強放射治療是治療局部晚期宮頸癌、骨盆癌術后和外陰癌的標準治療方法之一。但調強放射治療遞送存在不確定性，會將部分放射線分散到身體其他部位，在臨床上具有不確定的危害。質子治療可減少越過靶區進入正常組織的低劑量放射線。增加小腸的中、低劑量放射暴露，會增加慢性晚期腸毒性。但調強放療比質子治療便宜，因此，在婦科癌癥中，比較研究質子治療和調強放療的價值非常有必要。
有一項納入10例患者的劑量學研究，比較了調強放療、被動散射和筆形束掃描(PBS)。在研究中，與調強放療相比，使用任何一種質子治療技術都可減少小腸、腎臟和脊髓的高劑量和低劑量放射暴露(圖1)。PBS質子治療可減少盆腔骨髓、小腸和大腸在放射治療中的暴露，降低小腸、膀胱和直腸的平均劑量，還可減少卵巢的暴露，保留內分泌功能和防止過早絕經。但質子治療時，腸道氣體、身體狀態變化、內部器官運動和硬件植入(如髖關節置換)等因素增加了腹腔、盆腔器官治療的不確定性。此外，缺乏高質量的成像限制了質子治療的廣泛應用。
圖1.質子治療(左)與調強放療(右)。95%的處方劑量(綠色)表明兩種方案中陰道和淋巴結周圍的適形性相當。50%處方劑量線(藍色)顯示質子治療對正常器官的劑量低于調強放療。
質子治療目前缺乏前瞻性的臨床試驗數據。海德堡大學已經啟動了一項單中心、單臂Ⅱ期研究評估質子盆腔放療的安全性和耐受性，患者將接受45~50.4 Gy的治療，每天1.8 Gy，每周5~6次。結果顯示術后骨盆患者不存在3級或更高毒性。表明質子治療對婦科術后患者是可行的，可減少急性毒性，并同時保持較好的局部控制率。
局部晚期宮頸癌
雖然使用質子治療局部晚期宮頸癌的臨床數據有限，但許多已發表的研究表明質子治療局部晚期宮頸癌的潛在好處較多。在使用高度適形治療(如調強放療或質子治療)治療局部晚期宮頸癌時，可以通過結合治療期間每周變化獲得的信息來克服子宮頸運動帶來的靶區移動。質子治療可以減少研究中所有危及器官的累積劑量，顯著減少腸道和骨髓的放射劑量。
對于不能接受或拒絕近距離治療的患者，質子治療是一種可行的選擇，但需要注意的是，由于靶區體積較小和宮頸可能發生較大的器官運動，導致質子治療的不確定性很大，且缺乏大量臨床數據。除了有限的臨床系列報道外，大多數關于質子治療局部晚期宮頸癌的報道僅限于規劃研究或病例報道。與手術后使用質子治療相似，局部晚期宮頸癌的質子治療需要進一步的臨床研究和改進，以確定患者可獲得最佳療效。
主動脈旁淋巴結照射
婦科惡性腫瘤中，使用質子大范圍放射治療主動脈旁疾病是改善正常組織毒性的一個重要機會。3個或3個以上的盆腔淋巴結或髂總淋巴結受累會增加腹主動脈旁淋巴結受累的風險，考慮到腸、腎、脊柱和其他危及器官的放射暴露，這些淋巴結區域的治療具有挑戰性。我們的臨床結果證明質子治療用于腫瘤術后大范圍治療的可行性，早期睪丸精原細胞瘤患者常采用質子治療主動脈旁淋巴結。與光子放射治療相比，質子治療可減少急性胃腸道副作用，質子治療建模研究表明可能降低繼發性惡性腫瘤發生風險。
再程照射
婦科惡性腫瘤復發后通常預后不佳。再程照射需要考慮并發癥帶來的風險，尤其是危及器官會隨著放射劑量的增加而增加并發癥。質子治療只有很少或沒有超出靶區的放射劑量，因此可以對符合條件的患者進行再程照射。
在再程照射一項計劃研究中，與光子治療相比，質子治療降低了骨髓的照射劑量。結果顯示，三分之一的患者出現局部復發，中位隨訪時間為13.9個月，1例患者有3級淋巴細胞減少，但沒有其他3級或4級毒性。說明質子治療再程照射復發性盆腔腫瘤是可行的，考慮到復發和正常器官繼發其他問題的持續風險，任何再程照射都必須在患者知情同意的情況下謹慎進行。
結論
質子治療在婦科癌癥的治療的前景光明，主要是在降低治療的發病率、允許更安全地增加照射劑量和再程照射方面。目前，可獲得的臨床資料表明，質子治療有效且耐受性良好。然而，需要更多的臨床數據來推薦其常規應用于臨床，如急性和晚期胃腸道和泌尿生殖系統毒性的改善。在調強放射治療、近距離治療和全身治療方面的競爭改進將要求質子治療達到一個更高的標準。另外，質子治療為再程照射提供了一個可行的選擇。婦科惡性腫瘤的高質量質子治療將需要使用現代技術和治療遞送，包括PBS、機載成像，以及治療團隊對一系列不確定性、解剖學變化和器官運動的詳細關注。
