隨著全球范圍內(nèi)質(zhì)子中心的迅速建立和質(zhì)子治療(PT)可及性的增加，患者的選擇將發(fā)生變化。PT適應(yīng)證列表目前正在擴(kuò)大，與傳統(tǒng)的X射線治療相比，PT可以減少正常組織的放射劑量，從而有可能減少放射引起的并發(fā)癥，例如第二原發(fā)性惡性腫瘤。盡管如此，由于患者可及性、成本、X射線治療的劑量測定以及治療后臨床結(jié)果的不確定性，并非所有需要PT的患者都可以選擇PT。

臨床決策工具主要用于幫助臨床醫(yī)生根據(jù)患者特定因素(例如患者診斷、年齡[兒童或成人]、表現(xiàn)狀態(tài)和預(yù)后)。劑量比較方法指在推薦治療方式之前對質(zhì)子和X射線輻射劑量分布進(jìn)行比較，包括它們相關(guān)的腫瘤控制和正常組織并發(fā)癥概率。

如何從劑量、毒性和成本效益出發(fā)選擇PT或X射線治療?

一篇發(fā)表在Journal of Medical Radiation Sciences的綜述納入了來自13個(gè)國家的49篇文章，從臨床決策工具和劑量比較方法探討了各個(gè)國家的癌癥患者選擇質(zhì)子治療的范圍。

方法

為了探討各個(gè)國家癌癥患者用于選擇質(zhì)子與X射線放射治療的臨床決策工具和劑量比較方法。本綜述在Medline和Embase數(shù)據(jù)庫以及灰色文獻(xiàn)中檢索了2015年1月1日至2020年8月4日期間發(fā)表的明確說明患者選擇質(zhì)子與X射線治療方法的文章(圖1)。

研究過程圖

總共確定了321項(xiàng)研究，其中來自13個(gè)國家的49篇文章符合該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。確定了六種不同的臨床決策工具和14種劑量比較方法(表1)。捕獲了最新的X射線和PT技術(shù)，包括IMRT、筆形束掃描質(zhì)子治療和質(zhì)子治療的魯棒優(yōu)化計(jì)劃。然而，捕獲的大多數(shù)論文都是回顧性的。

表1.用于PT患者選擇的臨床決策工具和劑量比較方法

結(jié)果

除了需要基于個(gè)體模型選擇的淋巴瘤和再照射患者，質(zhì)子治療適用于所有兒童患者。最常用的患者選擇工具包括正常組織并發(fā)癥概率模型，其次是成本效益建模和劑量學(xué)比較。基于模型的選擇方法最常用于成人隊(duì)列中的頭頸部臨床適應(yīng)證(占研究中的48%)。

除了患有顱底、脊柱或椎旁腫瘤的兒童患者和成人患者外，其他患者隊(duì)列從PT中獲得臨床益處以及成本效益存在不確定性。許多研究提出了各種臨床決策工具和劑量比較方法來促進(jìn)這一過程;然而，由于PT可用性、資源和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的差異，許多方法都是理論上的，需要改進(jìn)或無法再次復(fù)制。

結(jié)論

在所有臨床適應(yīng)證列表中，兒童患者選擇PT是明確且一致的，導(dǎo)致很少有論文涉及兒童的臨床決策工具或劑量比較方法。

在成年人群中，確定了六種不同的臨床決策工具：質(zhì)子決策支持(PRODECIS)、知情決策、臨床適應(yīng)證列表、化療前特征、成本效益和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共識。劑量比較方法最常應(yīng)用于頭頸部和腦部，因?yàn)檫@些部位腫瘤接近關(guān)鍵危及器官(OAR)，理論上可使PT益處最大化。

固有的相對生物學(xué)有效性的不確定性在任何模型中都難以解釋，并且可能會(huì)影響患者的選擇。魯棒優(yōu)化將不確定性(例如靶區(qū)范圍不確定性)納入優(yōu)化，與傳統(tǒng)的基于邊際的規(guī)劃相比，提高了規(guī)劃質(zhì)量。

展望

除了兒童外，該回顧表明目前沒有選擇PT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在當(dāng)前使用的臨床決策工具和劑量比較方法中觀察到了大量的可變性。預(yù)計(jì)PT患者選擇方法將隨著質(zhì)子和光子技術(shù)的發(fā)展、長期PT數(shù)據(jù)的出現(xiàn)以及更多PT中心的開放而繼續(xù)改變。

研究局限性

目前，有PT的19個(gè)國家中只有9個(gè)出現(xiàn)在本綜述確定的文獻(xiàn)中。大約一半有PT的國家并未被納入該回顧。