“作為一種起病隱匿的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，阿爾茲海默病(AD)早期癥狀較難發(fā)現(xiàn)。”北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師李延峰表示，“通常患者首次就醫(yī)是因?yàn)槌霈F(xiàn)顯著記憶障礙和計(jì)算力障礙。事實(shí)上，阿爾茲海默病患者在無(wú)癥狀期時(shí)，大腦已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)病理改變過(guò)程，如老年斑有關(guān)的淀粉樣物沉積。”
對(duì)于早期患者及高危患病人群，中山一附院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師張祥松表示，“阿爾茲海默在出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，多數(shù)患者已經(jīng)患病很多年了。此外，臨床上約有30%左右阿茲海默患者存在交叉疾病干擾，需要借助分子影像手段，通過(guò)核藥標(biāo)記定位，尋找阿爾茲海默Tau蛋白的沉積或者淀粉蛋白沉積證據(jù)。以PET/CT技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)、診斷阿爾茲海默病。早期發(fā)現(xiàn)、診斷阿爾茲海默病。”
如今，這項(xiàng)技術(shù)已被變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。在第四屆進(jìn)博會(huì)醫(yī)療器械及醫(yī)藥保健館的“公共衛(wèi)生防疫專區(qū)”GE醫(yī)療展示了針對(duì)癌癥、心血管、阿爾茲海默癥等疾病早期防治的的One MI核醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診治生態(tài)解決方案。
從而第一次將PET藥物用于大腦內(nèi)淀粉樣蛋白彩色成像，以此評(píng)估阿爾茨海默癥病理改變進(jìn)程。
無(wú)法挽回的臨床前20年
李延峰說(shuō)，“阿爾茲海默病患者從無(wú)癥狀到輕度認(rèn)知障礙，需要間隔17到22年。”
“那天，我和往常一樣向父親辭行，即將開(kāi)啟陪伴孩子他鄉(xiāng)求學(xué)的生活。而父親聽(tīng)到后卻突然情緒失控，他先是指責(zé)我說(shuō)話矛盾前后不一，沒(méi)有提前通知他行程安排。然后面對(duì)熟悉的保姆大發(fā)雷霆，呵斥陌生人離開(kāi)他的家。接下來(lái)經(jīng)過(guò)片刻沉默，父親哭訴著片段拼湊出的混亂感令他極度不舒服，甚至他覺(jué)得保姆的樣貌每天都在不斷變換。”這是王一(化名)講述的一段經(jīng)歷。
上述情景與法國(guó)電影《父親》中的片段不盡相同。而這一熟悉的場(chǎng)景也時(shí)常發(fā)生在很多人身邊。在影片中時(shí)間和空間的不斷錯(cuò)亂、親人面孔的前后變換。沒(méi)有邊際的陌生和慌張，伴隨情節(jié)展開(kāi)漸次襲來(lái)。這種感受正是阿茲海默患者眼中時(shí)空混亂的日常生活。“最終在日常活動(dòng)中，患者需要依靠他人幫助完成吃飯、服藥、購(gòu)物、聚會(huì)，甚至保持清潔;這表明記憶問(wèn)題已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常范圍。”
根據(jù)國(guó)際阿爾茨海默病學(xué)會(huì)公布的“2013-2050 年癡呆癥的全球影響”簡(jiǎn)要政策報(bào)告顯示，目前全球約有 4400萬(wàn)人患有阿爾茲海默病。其較2009年增加17%，這意味著患者數(shù)量一直在增加，幾乎每 20 年全球癡呆癥患病人數(shù)增倍。
作為世界上患者人數(shù)最多的國(guó)家，在中國(guó)的 Meta 分析數(shù)據(jù)中，1990-2010年，中國(guó)癡呆癥患病率從4.98%升至6.99%。我國(guó)現(xiàn)有阿爾茨海默病患者1000余萬(wàn)人，隨著人口老齡化加速，預(yù)計(jì)到2050年我國(guó)患者將達(dá)4000萬(wàn)人。而在治療費(fèi)用方面，目前全球每年癡呆癥相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá) 6040億美元。而醫(yī)學(xué)干預(yù)越早的患者，治療所需醫(yī)療費(fèi)越低。
據(jù)李延峰介紹，阿爾茨海默病患者會(huì)經(jīng)歷無(wú)癥狀期(臨床前期)、輕度認(rèn)知障礙期、及癡呆發(fā)病期。無(wú)癥狀期時(shí)患者大腦已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)阿爾茨海默病的病理過(guò)程，如老年斑有關(guān)的淀粉樣物沉積等，這個(gè)時(shí)期距離出現(xiàn)癡呆癥狀的時(shí)間大約為17到22年。而在出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙癥狀前，無(wú)法使用AD8量表打分完成初次篩查。
“患者使用AD8量表需要滿足一個(gè)前提，認(rèn)知障礙有逐漸加重過(guò)程且時(shí)間大于六個(gè)月以上。但此時(shí)，距離癡呆發(fā)病大約只有5年左右的時(shí)間。一旦患者進(jìn)入進(jìn)入癡呆階段以后，存活時(shí)間只有10年左右。”北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師李延峰稱。
“阿爾茲海默在出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，多數(shù)患者已經(jīng)患病很多年了。此外約有30%左右患者存在交叉疾病，包括非典型的帕金森或者其他認(rèn)知障礙疾病。如何在早期對(duì)阿爾茲海默病做出精準(zhǔn)診斷，這對(duì)影像科醫(yī)生是一個(gè)考驗(yàn)。我以前自己寫磁共振的報(bào)告時(shí)，遇到有腦萎縮表現(xiàn)的患者，我就會(huì)標(biāo)識(shí)懷疑有阿爾茲海默病。雖然我深知有的人腦髓可能比較深不一定真的是腦萎縮，但以防漏診依然會(huì)標(biāo)注腦萎縮提示臨床醫(yī)生。”張祥松介紹。
“在那個(gè)時(shí)代，利用影像醫(yī)學(xué)準(zhǔn)確診斷阿茲海默較為困難。直至核醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，借助分子影像手段，通過(guò)核藥標(biāo)記定位，尋找阿爾茲海默Tau蛋白的沉積或者淀粉蛋白沉積證據(jù)。以PET/CT技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)、診斷阿爾茲海默病。異曲同工的是，我院利用該技術(shù)還可開(kāi)展帕金森病早篩，在患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀前10-20年發(fā)現(xiàn)病理改變，提供臨床診斷依據(jù)。”中山一附院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師張祥松表示。
核醫(yī)學(xué)介入早期阿爾茲海默癥篩查
“如果能夠發(fā)現(xiàn)患者腦內(nèi)有與老年斑有關(guān)的淀粉樣物沉積的證據(jù)，例如通過(guò)腰穿檢測(cè)出腦脊液里有淀粉樣物的化學(xué)物質(zhì)，或者通過(guò)PET CT檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有淀粉樣斑塊，診斷就更加準(zhǔn)確了。”李延峰坦言。
隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，新時(shí)代醫(yī)療的精髓逐步向“個(gè)性化”+“靶向化”過(guò)度。以核醫(yī)學(xué)分子影像技術(shù)為代表的新方案進(jìn)入大眾視野。公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)核醫(yī)學(xué)市場(chǎng)規(guī)模由2015年的36.1億元，上升至2019年的61.5億元。
據(jù)悉，核醫(yī)學(xué)技術(shù)是利用各種基因、蛋白、代謝分子構(gòu)成的“靶向”分子探針(即“核藥”)，與疾病的起源、發(fā)展、歸化和個(gè)性化差異息息相關(guān)。GE醫(yī)療中國(guó)核醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)總經(jīng)理高偉博士告訴《華夏時(shí)報(bào)》記者，核醫(yī)學(xué)中間有核醫(yī)學(xué)設(shè)備和核醫(yī)學(xué)藥物，而核藥跟普通藥物最大不同在于具有一個(gè)放射性的同位素。所以我們可以把核藥看作一顆由“彈體”與“彈頭”組成的“巡航導(dǎo)彈”。彈體是一些病理過(guò)程相關(guān)的生物大分子，比如說(shuō)葡萄糖，比如說(shuō)一些蛋白。彈頭是放射性的核素，它是發(fā)出不同性質(zhì)的射線，我們通過(guò)PET-CT去捕捉這個(gè)射線來(lái)反映疾病的一些特點(diǎn)。
由于放射性核藥探針的特殊性，目前國(guó)內(nèi)還缺乏足夠強(qiáng)有力的技術(shù)轉(zhuǎn)化和臨床化平臺(tái)。面對(duì)臨床需求，阿茲海默癥(AD)早期篩查PET解決方案等應(yīng)運(yùn)而生。
以GE專利Flutemetamol技術(shù)為例，其 Aβ淀粉樣蛋白斑塊顯像方案，可在患者發(fā)生認(rèn)知障礙前，早期探測(cè)阿爾茲海默癥(AD)發(fā)病。
“該技術(shù)是向患者注射一種放射性診斷藥物后，掃描患者腦部檢測(cè)淀粉樣蛋白質(zhì)濃度來(lái)觀察病情。以此鑒別AD患者與其他神經(jīng)疾病患者，篩選出AD患者與未發(fā)展成AD的早期認(rèn)知減退患者。2013年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)其適應(yīng)癥為用于成人認(rèn)知障礙患者，以早期評(píng)估阿爾茨海默癥或其他認(rèn)知減退的患者。”高偉進(jìn)一步介紹。
由此可見(jiàn)，醫(yī)生診斷病情時(shí)，除根據(jù)證據(jù)、結(jié)合醫(yī)學(xué)學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)外，先進(jìn)的檢查設(shè)備起到至關(guān)重要的作用。臨床上常遇到CT、MRI等常規(guī)檢查難以定性的早期病情。面對(duì)這些精準(zhǔn)的臨床需求，PET/CT走進(jìn)大眾視野。它從病灶生長(zhǎng)代謝的角度，早期即可評(píng)價(jià)病變的良惡性，更接近病灶的分子、細(xì)胞本質(zhì)，因此準(zhǔn)確性更高。
以張祥松主任所在的中山一附院核醫(yī)學(xué)科為例，該院的核醫(yī)學(xué)診斷可以在帕金森病患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀前，通過(guò)核醫(yī)學(xué)顯像檢測(cè)到患者多巴胺神經(jīng)功能受損，從而實(shí)現(xiàn)帕金森病的提早診斷。而在甲亢的同位素治療中，核醫(yī)學(xué)技術(shù)可以做到像外科一樣控制甲狀腺腫大，通過(guò)碘131精準(zhǔn)控制甲狀腺的切除，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)甲功能正常。此外，PET/CT作為早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的最敏感影像檢查手段，可篩查有家族腫瘤史、長(zhǎng)期吸煙史、亞健康等腫瘤高危因素人群。
