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DISCUSSTIONS WITH LEADERS

Journal of Nuclear Medicine雜志主編Johannes Czernin和Austin Health分子影像與治療系主任、Olivia Newton-John癌癥研究所腫瘤靶向實驗室主任、澳大利亞拉籌伯大學癌癥醫學院及墨爾本大學教授Andrew M. Scott就核醫學“診療一體化”的飛速發展和未來前景等相關問題展開了精彩討論。

人物

簡介

Andrew M. Scott

Scott教授，國際知名醫生、科學家，世界核醫學和生物學聯合會前主席，致力于表征腫瘤治療相關的抗原和受體靶點，探究腫瘤細胞中的信號傳導和代謝途徑，研發基于抗體和腫瘤免疫調節的分子影像和治療方法，研究范圍涉及多種新型抗體和蛋白質的臨床轉化，推動了多種抗體和蛋白探針從基礎研究到I/II期的臨床試驗和轉化。Scott教授參與協助世界各國、國際原子能機構以及世界衛生組織開展各種培訓，制定醫保政策和推廣分子影像/核醫學治療方法，目前共計發表390余篇文章，編寫27部書籍/章節。

Johannes Czernin

JNM主編

“創新和成功總是會帶來挑戰，但我們有能力將這些‘診療一體化’的方法惠及我們的核醫學專業和患者。”

——Andrew M. Scott

Dr. Czernin “診療一體化”是目前腫瘤領域的研究熱點，被認為是核醫學歷史上最重要的成就之一，您如何看待“診療一體化”的現狀和未來?

Dr. Scott 我認為“診療一體化”非常具有發展前景。例如，經前列腺特異性膜抗原(Prostate specific membrane antigen, PSMA)靶向核素治療后，我們非常欣喜地發現腫瘤生長受到明顯抑制，患者總體生存率提高，這在我們核醫學領域具有里程碑式意義。早期，我在紀念斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC)與Steven Larson一起從事放射性核素標記抗體的“診療一體化”研究。如今，我們對腫瘤治療中的有效靶點以及給藥途徑等有了更深入的理解，而且不論是研究者發起的合作還是企業牽頭的研究，我們在進行多中心試驗中都更加專業。如果我們只局限于企業牽頭/主導的研究，我不認為我們可以取得如今的進步。我始終堅持認為我們應扎根于生物學和生理學才能保持創新和進步。如果核醫學僅僅是“看圖像”，那“診療一體化”談何說起?我們必須堅持這樣的核心原則——深入理解生物學基礎知識，理清其與影像之間的關系，并以此指導放射性藥物的研發方向——最終達到治療的目的。

Dr. Czernin 設計前瞻性PSMA試驗的大部分動力來自于在德國進行的同情用藥研究。當然，這些并不足以推動領域的發展，因為還需要更多前瞻性的數據。但是在澳大利亞，甚至是VISION試驗之前，您就已經提供了PSMA前瞻性研究(如TheraP試驗)和生長抑素靶向治療的重要數據。您可以在臨床試驗框架之外治療病人嗎?

Dr. Scott 澳大利亞的監管機制規定，在情況允許的條件下可以對患者使用同情用藥，所以我們做了這些事情(獲得了這些數據)。同時，我們在澳大利亞引入了這種規范，以便對新型成像和治療類放射性藥物進行前瞻性臨床研究。這可以追溯到我們在PET方面的早期研究，為了實現對PET的醫療保險報銷，澳洲聯邦政府為一個全國性的項目提供了支持。在該項目中，我們對3萬多名患者進行了為期兩年的前瞻性研究，以獲取PET影響力的證據。此外，我們還在其余900多名患者的前瞻性研究中取得了詳細的臨床結果數據，這些數據使我們在澳大利亞獲得了一系列腫瘤PET研究的批準，并建立了一個臨床試驗平臺以支持我們后續的“診療一體化”研究。

Dr. Czernin 業內對PSMA靶向治療有著濃烈的興趣，您能大概估算澳大利亞每年接收PSMA靶向治療的病人量嗎?

Dr. Scott 目前很難給出一個精準的數字，同時我們確實在計算這個數字，預計有數以千計的患者。

Dr. Czernin 之前我們估計美國約有40,000名接受PSMA靶向治療的患者，包括所有的晚期患者，預計約有160,000-240,000個療程，這個數字對于我們約100個可提供PSMA靶向治療的醫療點來說是龐大的。總的來說，我們的治療數量非常驚人。

Dr. Scott 是的，我們一直在思考如何在澳大利亞有效且合理地推廣PSMA靶向治療。從供應鏈的角度來看，我認為Lu的供應將是困擾全球的一個主要問題。

Dr. Czernin 的確如此。我們希望市場能解決這個問題，如果有人可以解決Lu的供應問題將可以大賺一筆。

Dr. Scott 我們致力于解決的另一個關鍵問題是專業能力的提升和標準建立，這涉及到我們臨床醫生和科研人員的專業培訓以及對場地的資格審查。

Dr. Czernin “診療一體化”為核醫學創造了一個全新的形象，使得核醫學在治療領域的獨特優勢得到大家的認可。

Dr. Scott 毫無疑問“診療一體化”將核醫學帶入了一個新的方向，核醫學不再被視為單一的顯像學科。這將成為一種全球趨勢，我們需要共同努力。尤其是在過去的五年里，由于我們臨床和基礎研究的成功，核醫學在澳大利亞腫瘤學、心臟病學和神經病學同行中的形象和聲譽逐步提高。現在許多臨床試驗小組都邀請我們參與大型研究的設計工作。現在我們擁有一群極具潛力的核醫學醫生，如Michael Hofman，Louise Emmett，Roslyn Francis，Sze Ting Lee和其他一些真正引領臨床試驗發展的人才，對此我們感到非常欣慰，未來我們也將會有更多的機遇。

Dr. Czernin 下面我們再來聊聊另一個靶點。您早期與Steve Larson合作，以成纖維細胞激活蛋白(fibroblast activation protein, FAP)為靶點做了一項研究，文章發表在Journal of Clinical Oncology(1994; 12: 1193-1203)。我認為這是一篇非常精彩的文章，你們不僅關注了一個非常有意思的靶點，還使用了當年比較新興的SPECT/CT。最近JNM上也發表了兩篇關于FAP的文章，Baum和Ferdinandus等人使用兩種不同的藥物靶向FAP進行治療。此外，Clovis公司也為其研發的治療性FAP抑制劑開啟了第一個臨床試驗。您對FAP這個靶點有什么看法?

Dr. Scott 我一直認為FAP是一個很好的靶點。現代腫瘤免疫學奠基人之一Lloyd Old研發了第一個抗FAP分子(抗體F19)。我參與了FAP的首次人體成像試驗，證實FAP是腫瘤顯像和治療的一個靶點。后來，我主持了一項靶向FAP的人源化抗體sibrotuzumab的顯像和治療試驗。我們還使用131I-sibrotuzumab對癌癥患者進行了一個小型的放射免疫治療試驗。我們證實在一系列不同的腫瘤中都有FAP的表達，后續我們又進一步探索了FAP在腫瘤微環境中的生物學作用。令人振奮的是，FAP現在正逐漸成為PET顯像和核素治療的一個重要靶點。

Dr. Czernin 能否再跟我們談談您的職業生涯，您是如何去到MSKCC的，又是怎樣的機遇促使您成長為一名轉化科學家?

Dr. Scott 我在悉尼接受醫學教育，結束內科住院醫師培訓后我通過了澳大利亞皇家醫學院的醫師考試。在澳大利亞，住院醫生完成內科培訓后通常還要接受進一步的專科培訓。我工作的那所大醫院的核醫學科給我留下了深刻的印象，因此我決定將核醫學作為我的職業，就這樣我開始了長達三年的核醫學專科培訓。雖然當時PET的臨床運用主要集中在心臟病學、神經病學和腦部腫瘤方面，但我認為PET在腫瘤學方面有很大的潛力。當時澳大利亞還沒有PET中心，我在閱讀文獻的過程中發現自己對單克隆抗體非常感興趣。

在我的核醫學專科培訓即將結束時，Steve Larson恰巧來澳大利亞交流，我向他咨詢是否有任何交流的機會。后來我就去到了紐約MSKCC學習，每天花很多時間泡在實驗室和診所里，從事單克隆抗體的相關研究。這讓我與Lloyd Old密切合作，當時他在MSKCC正好有一個單抗研發和臨床轉化的項目。我非常幸運地加入了他的課題組參與研發各項前沿技術，并在Steve Larson世界級的PET和SPECT項目中工作，其中包括抗體的靶向治療等。

在MSKCC三年的學習生涯結束后，墨爾本Ludwig癌癥研究所(LICR)邀請我回去工作，負責腫瘤靶向抗體的臨床和基礎研究。我很幸運在正確的時間來到了正確的地方，因為Lloyd Old是LICR的科研主任，而我的新職位恰好是負責拓寬LICR的全球臨床項目。回到澳大利亞后，我在奧斯汀醫院主持一個基礎研究項目，聚焦抗體和小分子的靶向治療、腫瘤生物學、腫瘤PET以及放射性核素治療。

Dr. Czernin 我們了解到您在成像和治療方面做了很多工作，您認為自己在提高病人療效方面做出的最大貢獻是什么?

Dr. Scott 從對患者的影響這一角度看，可能是我們設計和主持的大型多中心PET試驗推動了相關醫保政策的落地。在澳大利亞，每年有近9萬名癌癥患者接受有醫保報銷的PET檢查。此外，我近25年的職業生涯都在為“診療一體化”做著自己的工作，我非常欣慰地看到“診療一體化”取得如今的成功。

Dr. Czernin 您對美國、澳大利亞和歐洲的醫保系統有一定的了解。您認為理想的醫保系統應該是怎樣的?

Dr. Scott 我認為澳大利亞的醫保系統運作得非常好。我們有一個全民公用的醫保網絡平臺，既可以提供基本和必需的醫療服務，又可以支撐我們到大型的教學醫院接受更為復雜化的治療。同時我們也有私人保險系統，憑此我們可以自己挑選專家進行產科護理、整形或其他手術。

Dr. Czernin 在澳大利亞大概有多少人購買私人保險?

Dr. Scott 我認為可能40%多一點。

Dr. Czernin 這個比例非常高!

Dr. Scott 是的。購買私人健康保險在納稅上是有優勢的。我們澳大利亞的醫療系統運作良好的原因之一是急性病人可以在澳大利亞大學的大型附屬教學醫院接受與美國、歐洲同樣水平的醫療救助，澳大利亞公民在患急性病時可以到這些醫院接受免費的治療。在全球的醫保環境下，政府通過醫保制度設定了門診和手術的報銷額度，大家可以免費掛到任何你想看的初級保健醫生的號，盡管有些醫生會收取少許差額費用。

澳大利亞公民的優勢在于我們可以享受幾乎所有的現代化醫療技術和藥品，但一些新興的技術和費用昂貴的治療方法可能還沒來得及納入醫保。就核醫學而言，我們仍在努力為將適用PET檢查的一些疾病納入醫保提出申請。而私人保險在某些方面的確具有優勢，比如大家想掛專家號或者接受一些選擇性的手術又不想排隊的話，私人保險可幫忙實現，因此購買私人保險的人也很多。新的放射性藥物(177Lu-PSMA)納入醫保的過程是也將是非常有趣的。

Dr. Czernin 回到多中心臨床試驗這個話題，您是如何動員機構參與的?

Dr. Scott 我們大型的教學醫院都擁有完善的臨床試驗審批和實施流程，整體的監管環境持支持態度，例如在研究者發起的放射性藥物前期試驗階段，公立醫院并不會要求提供現行的GMP認證。值得一提的是，我們有一群熱情的核醫學臨床醫生、科研人員和技術員，他們組成了一個龐大的合作網絡。通過澳大利亞的放射性藥物試驗平臺(J Nucl Med. 2021; 62: 755-756)，我們還開發了機構認證和中央數據審查程序，使小機構更容易參與進來。過去五年我們得到了政府對臨床試驗的撥款，這是我們的優勢所在。此外，一些大型的慈善機構和公益組織，如前列腺癌基金會和Movember，以及澳大利亞核科學和技術組織，也對我們提供了許多支持。

Dr. Czernin 這讓我想到了當下全球最需要解決的一個重要問題，那就是全球醫保不平衡現象，我們應該如何解決這一問題?

Dr. Scott 這是改善核醫學普及范圍的一個關鍵問題，也對應了最近《柳葉刀-腫瘤學》(The Lancet Oncology)發表的“醫學影像與核醫學重大報告”(Medical imaging and nuclear medicine: a Lancet Oncology Commission, Lancet Oncol. 2021;22:e136-e172)，報告指出了在全球不同國家地區，不同療法和影像學檢查的普及應用對癌癥生存率的影響，我是該報告的主要參與人。最初困擾我們的卡脖子問題是我們并不了解世界各地影像設備質量和人力資源。雖然我們通過國際原子能機構數據庫掌握了一些核醫學的信息，但對放射學信息的了解卻很少。這項報告的主要成就之一是我們匯集了200個國家影像設備質量和人力資源的準確數據。從核醫學的角度來看，這個過程中世界各地許多協會和個人之間的合作與支持給我們留下了深刻的印象。我們使用德爾菲法分析了影像學檢查在常見的11種癌癥的診斷和治療中所起的作用，最后我們通過復雜的建模確定了提高影像學檢查質量對200個國家生存率的影響。

我們得到了以下結果：改善基本的成像技術，如超聲造影和DR，對低收入國家的影響最大;改善MRI、PET和CT的使用對中等收入國家生存率的影響最大;改善PET、CT和SPECT的使用對高收入國家生存率的影響最大。另一項非常重要的結果是，增加癌癥患者影像檢查的機會預計在10年內將花費60億美元以上，但將帶來1.23萬億美元的終身生產力收益(每投資1美元的凈回報為179.19美元)。我們現在正努力將這些關鍵發現轉化為醫保政策，并制定啟動資金的支持機制，尤其是在低收入和中等收入國家。

Dr. Czernin 在這篇文章中您還提到了教育和培訓的改革，其中包括醫保經濟學家、公共衛生專家、影像專家和腫瘤學專家參與到教育和培訓醫學生、博士后和年輕學者的工作中。此外，您還談到了建立高水平研究中心的必要性。

Dr. Scott 高水平的研究中心可以為核醫學專業人員提供培訓和學習的機會，以此為國家和地區輸送癌癥成像和治療的優質人才。另外，我們需要和相關部門合作，推動核醫學與影像醫學相關資助政策的落地，而這些是需要具體的經濟數據支持的。我們核醫學界需要掌握這些信息和渠道，并積極與政府監管和報銷機構接洽，以獲得資金支持。心臟病學、神經病學、腫瘤學和精神病學等專業對這整套資助流程都已經非常熟悉了。我們核醫學專業憑借在癌癥治療方面的成果而獲得國家投資是非常合理的，我們應該共同努力，為癌癥患者提供更高質量的PET和SPECT圖像。

Dr. Czernin 最后，您對核醫學領域的青年同行們有什么建議，還有什么寄語送給讀者們嗎?

Dr. Scott 我想對青年同行們說，核醫學迎來了最好的發展時代。25年前我剛參加工作時滿懷熱忱，而未來的發展前景將更加光明!希望大家保持靈活和開放的思維并養成閱讀文獻的習慣，不局限于核醫學領域的文獻，還可以是引領醫學和科學發展前沿的文獻。這是一個日新月異的時代，大家必須緊跟最新的研究進展，抓住發展機遇，培養具有戰略性和前瞻性的思維格局。如果我們能在這個領域發揮帶頭作用，其他醫學同行也會與我們一起努力。創新和成功總是會帶來挑戰，但我們有能力將這些“診療一體化”的方法惠及我們的核醫學專業和患者。

Dr. Czernin 感謝您百忙之中接受我們的采訪。