4月27日，JAMA Network Open上在線發表的一項研究表明，從2004年到2018年，接受質子治療的新診斷癌癥的美國患者人數有所增加，美國質子治療使用量從2004年的0.4%增加到2018年的1.2%。研究由來自亞特蘭大美國癌癥協會的Leticia M. Nogueira博士及其同事評估了2014年至2018年美國不同質子治療適應證的患者的使用模式。該研究納入了美國國家癌癥數據庫中超過590萬例合格患者。前兩期為大家分享了《2004~2018年質子治療在美國新診斷癌癥患者中的應用評估(一)》及《2004~2018年質子治療在美國新診斷癌癥患者中的應用評估(二)》，本期內容為研究討論和結論。
討論
在這項大型的、綜合性的橫斷面研究中，2004年至2018年間，美國新診斷出患有癌癥患者中的質子治療使用量有所增加。2010年后，接受質子治療的第1組適應證患者人數急劇增加，2014年后接受質子治療的第2組患者人數急劇增加。接受質子治療的患者總數和百分比的增加是由于美國質子治療設施數量的增加。
最近因解剖部位屬于第1組適應證納入ASTRO模型政策中的質子治療患者人數急劇增加，可能是由于越來越多的臨床證據證明質子治療的必要性，甚至在ASTRO指南發布之前就已經開始了增加，也可能是因為患者參加了臨床試驗，產生了用于制定模型政策的醫學證據。盡管包含在第1組適應證中的癌癥部位很少見，但2018年接受質子治療的患者中超過30%符合ASTRO模型政策第1組適應證。
對于所有第2組適應證，ASTRO模型政策指出，需要額外的臨床數據才能制定適當的覆蓋政策。此外，只要患者參加了機構審查委員會批準的臨床試驗，在證據發展覆蓋模式下治療的患者應由保險公司承保。然而，臨床試驗注冊的主要障礙是健康保險范圍。雖然醫療保險涵蓋了目前正在研究的所有適應證，但私人保險公司的質子治療承保標準差異很大，即使是第1組適應證，醫療補助的承保范圍也因患者所處的州而異。
私人保險是接受質子治療的患者中最常見的承保類型，適用于第1組適應證。大多數接受質子治療第2組適應證的患者都有醫療保險覆蓋，與65歲以上成年人中第2組癌癥的發病率較高一致。
2018年，近15%被診斷患有第1組癌癥的兒童接受了質子治療，40至64歲是第1組適應證中最常見的質子治療年齡組。相比之下，大約6%的兒童患者和大約1%的所有其他年齡段被診斷患有第2組癌癥的患者接受了質子治療。大多數接受質子治療的第2組癌癥患者是老年人(年齡65~74歲)，他們有資格獲得醫療保險。
隨著時間的推移，質子治療使用的社會人口學差異可能部分因為癌癥類型。影響中樞神經系統的癌癥是第1組適應證中最常用質子治療的癌癥，是第二常見的兒童癌癥。前列腺癌、肺癌和乳腺癌(美國人群中發病率最高的非皮膚癌)是接受質子治療第2組適應證的患者中最常見的癌癥。前列腺癌和肺癌診斷時的中位年齡超過65歲。因此，大多數這些患者的質子治療屬于醫療保險計劃覆蓋范圍。
2011年后，接受針對前列腺的質子治療的患者數量急劇下降。盡管在2008年和2012年美國預防服務工作組提出關于前列腺的抗原篩查的建議之后，前列腺癌的發病率有所下降，但這并不能完全解釋2011年至2014年間前列腺癌的質子治療使用量的減少。醫療保險覆蓋面和出版物在前列腺癌質子治療使用量下降前后的變化，包括一項比較有效性研究顯示接受質子治療的前列腺癌患者有較高的胃腸道問題發生率，并且與接受調強放療的患者相比，質子治療預后沒有顯著改善，這些可能可以解釋前列腺癌質子治療使用率下降的原因。然而，并非所有研究都報告質子治療的毒性作用增加。
基于光子的放射治療無法充分保留周圍健康組織，在這種情況下質子治療被認為是合理的，并且質子治療對患者具有額外的臨床益處。隨著可注射的可生物降解直腸墊片的開發，可顯著減少輻射誘導的毒性作用，質子治療在直腸毒性作用方面可能不會對前列腺癌患者產生額外的臨床益處。據我們所知，沒有研究表明質子治療在前列腺癌中的臨床益處，ASTRO指南表明僅在前瞻性臨床試驗或注冊的背景下才推薦質子治療用于前列腺癌的初級治療。
2010年至2016年間，與前列腺癌患者相比，接受乳房和肺部的質子治療的患者數量顯著增加，而這兩個位置的癌癥發病率沒有類似的增加。與前列腺癌類似，目前尚無共識推薦使用質子治療乳腺癌或肺部癌癥。此外，對質子治療的需求不斷增長，部分可歸因于質子治療設施和患者支持團體對質子治療的營銷。然而，對于第2組適應證，接受質子治療的患者數量眾多，并不一定表明使用益處未經證實的療法已處于過度。接受質子治療的患者中有很大一部分可能參加了臨床試驗或注冊研究，而這些研究主要是為了提供證據證明質子治療的發展。
對于年齡小于65歲(因年齡小而不具有醫療保險資格)的成年人，私人保險的批準可能成為參加臨床試驗的障礙，而這些臨床試驗是制定基于證據的保險政策所必需的。此外，在2019年7月，為了減少醫療保險支出和提高護理質量，醫療保險和醫療補助服務中心提議放射腫瘤學的支付模式應該基于情節具體判斷，理由是可能存在過度使用昂貴的新療法。持續監測保險范圍政策如何影響質子治療的使用和臨床試驗的入組將是至關重要的，這些試驗可以為質子治療在治療第2組癌癥中的作用提供醫學證據。
局限性
本研究有局限性，這些限制包括缺乏關于ASTRO模型政策中質子治療的一些合格特征的信息，特別是在第2組適應證中;缺乏有關治療建議和決策過程的信息;缺少臨床試驗入組或質子治療的相關結局，包括治療的毒性作用和持久影響;NCDB中的前列腺癌率較低(NCDB中納入了58%的前列腺癌患者，而所有新診斷癌癥患者的這一比例為72%)。截至2018年，美國66%的質子治療設施被納入了NCDB報告，同時NCDB也會納入報告設施以外的設施提供的放射治療，包括質子治療。因此，NCDB中納入的質子治療的變化很可能代表了國家模式。然而，對于在NCDB設施之外接受治療的患者，無法獲得有關治療設施類型的信息。因此，無法通過設施類型、體積或距離評估質子治療的攝取模式。由于NCDB只包括癌癥發病的初次治療信息，因此沒有質子治療復發性疾病或再照射的數據。監測質子治療的使用對于未來的研究非常重要。盡管如此，NCDB實施了嚴格的數據質量，標準化和確定方法，而且NCDB中包含的患者與基于人群的數據庫中包含的患者相似。
結論
本研究提供了有關質子治療的國家模式的有用信息，可根據ASTRO適應證按健康保險范圍和患者特征進行質子治療。2004年至2018年間，接受質子治療的患者數量有所增加，第1組適應證患者占了更大比例。盡管保險提供商之間的質子治療承保標準存在差異，但接受質子治療的第1組適應證患者采用私人保險數量有所增加，特別是兒童患者。私人和公共保險公司采用ASTRO模型政策，將有利于那些有證據表明質子治療效果優于基于光子的放射治療的患者。此外，通過采用這些政策可以幫助第2組適應證患者，幫助他們解決缺乏臨床證據表明質子治療有醫療必要性的問題，解決方法為第2組適應證患者(他們大部分使用醫療保險)參加臨床試驗來接受質子治療。
