50%的惡性腫瘤患者需接受放療(RT)。成人患者接受放療后罹患繼發惡性腫瘤的風險增加了1.2~3倍，而兒童患者的風險增加了6~10倍。現代放療方法包括使用光子束的3D適形放療(3DCRT)、光子調強放療(IMRT)以及使用質子束的質子治療(PBRT)。不同放療方法在劑量分布上有很大不同，長期以來人們一直根據理論和模型研究猜測它們可能會帶來的繼發惡性腫瘤風險。目前尚缺乏相關現實臨床數據，經驗研究需要大量患者和/或長期隨訪才能得出有意義的結論，而且PBRT需要專門的技術且尚不廣泛。因此，流行病學研究一直極具挑戰性，對繼發惡性腫瘤終點進行充分的隨機比較可能是不可行的。

日前，美國斯坦福大學的研究人員使用國家癌癥數據庫(NCDB)進行了一項回顧性隊列研究，評估了患者接受3DCRT、IMRT或PBRT進行初次治療后發生繼發惡性腫瘤的風險。

方法

在美國國家癌癥數據庫中，篩選2004~2015年間首次診斷為惡性腫瘤并接受3DCRT、IMRT或PBRT治療的成人及兒童患者，腫瘤類型包括：頭頸部、胃腸道、婦科、淋巴瘤、肺、前列腺、乳腺癌、骨/軟組織以及腦部/中樞神經系統腫瘤。繼發惡性腫瘤的診斷采用多變量logistic回歸建模，并根據年齡、隨訪時間、放療劑量、化療、社會人口統計學變量和其它因素進行校正。傾向評分匹配(Propensity score matching)也被用來平衡基線特征。

結果

隊列描述和第二次癌癥的絕對發生率

共9種腫瘤類型的450,373例患者接受了3DCRT(33.5%)，IMRT(65.2%)或PBRT(1.3%)治療。放療結束后的中位隨訪時間為5.1年(2~13.8年);隨訪時間超過5年的患者中位隨訪時間為7.4年。

累計隨訪期為254萬人年。每100人年的繼發惡性腫瘤絕對發生率總體為1.55(95%CI, 1.53~1.57)，3DCRT后為1.60(95%CI, 1.57~1.62)，IMRT后為1.55(95%CI, 1.53~1.57) ，PBRT后為0.44(95%CI, 0.37~0.52)。

3DCRT與IMRT的比較

大多數原發腫瘤類型IMRT和3DCRT后發生繼發惡性腫瘤的風險沒有差異。唯一的例外是頭頸部腫瘤，IMRT后發生繼發惡性腫瘤的風險略低于與3DCRT(校正[OR], 0.85; 95% CI, 0.77~0.94; P=.001)。總體而言，IMRT與3DCRT后發生繼發惡性腫瘤的風險沒有差異(校正后的優勢比[OR]為1.00; 95%CI為0.97~1.02; P=0.75)。在匹配的隊列和敏感性分析中也觀察到了相似的結果，排除了接受化療的患者和隨訪時間>5年的患者。

PBRT與IMRT的比較

頭頸部原發腫瘤(調整后的OR為0.42; 95%CI為0.22~0.81; P=.009)和前列腺癌(校正后的OR為0.18; 95%CI, 0.14~0.24; P<.0001)患者PBRT后發生繼發惡性腫瘤的風險均低于IMRT后。除非小細胞肺癌外，其它類型腫瘤的點估計(point estimates)也支持PBRT，盡管樣本量更為有限，并且沒有達到統計學意義。此外，在隨訪時間>5年的患者中，乳腺原發性腫瘤患者PBRT后發生繼發惡性腫瘤的風險顯著降低(校正后的OR為0.62; 95%CI為0.41~0.95; P=.029) ，頭頸部腫瘤和前列腺癌中也觀察到相似結果。總體而言，與IMRT相比，PBRT后發生繼發惡性腫瘤的風險更低(校正后的OR為0.31; 95%CI為0.26~0.36; P<.0001)。

結論

IMRT與3DCRT后發生繼發惡性腫瘤的風險相似，而PBRT后發生繼發惡性腫瘤的風險較低。需要進一步研究確定PBRT的成本效益，并確定最適合PBRT的患者群。