“日常體檢中檢查一個人是否感染幽門螺旋桿菌，醫(yī)生大多會使用碳14(C14)呼氣試劑盒，C14是一種同位素，屬于核醫(yī)學(xué)范疇。”說到核醫(yī)學(xué)，很多人都感到很陌生。但在日前由中國健康傳媒集團(tuán)中國醫(yī)藥報社與各大證券公司(資本)攜手推出的“對話·醫(yī)藥資本圈”系列直播節(jié)目中，平安證券醫(yī)健文旅、大消費(fèi)研究團(tuán)隊負(fù)責(zé)人、醫(yī)藥行業(yè)首席分析師葉寅在直播一開始，就用生活中的小例子拉近了人們與核醫(yī)學(xué)之間的距離。

葉寅深入剖析了核醫(yī)學(xué)行業(yè)市場形勢和政策動因，并認(rèn)為我國核醫(yī)學(xué)行業(yè)暖春已至，是由于該行業(yè)具有強(qiáng)者愈強(qiáng)的高壁壘特性，以及國家實施的大型醫(yī)用設(shè)備配置政策支持。面對這片高速增長的藍(lán)海，想分一杯羹的“入局者”為數(shù)不少。那么，新進(jìn)入者是否具有挑戰(zhàn)先進(jìn)入者行業(yè)壟斷地位的可能性? 對此，葉寅認(rèn)為，對于新進(jìn)入者來說，創(chuàng)新藥和半衰期相對較長的藥物是更好的切入點(diǎn)。

1 行業(yè)發(fā)展方興未艾

所謂核醫(yī)學(xué)，就是一種利用標(biāo)記有放射性核素的藥物診斷和治療疾病的科學(xué)，是放射性同位素、由加速器產(chǎn)生的射線束及放射性同位素產(chǎn)生的核輻射在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用。核醫(yī)學(xué)歷史悠久，1898年居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳元素，是核醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)的開端。20世紀(jì)初，諾貝爾獎獲得者赫維西提出同位素示蹤原理和技術(shù)，是核醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程上的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，推進(jìn)了核素藥物在醫(yī)療上的應(yīng)用。

“我國核素藥物的應(yīng)用可以追溯到上世紀(jì)50年代后期，經(jīng)過半個多世紀(jì)的探索，我國核醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了長足進(jìn)步，在某些領(lǐng)域接近國際先進(jìn)水平，但就整體而言，與歐美發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比還有較大差距。”葉寅直言。

據(jù)介紹，核醫(yī)學(xué)應(yīng)用場景分為診斷和治療兩類。目前，診療領(lǐng)域應(yīng)用比較成熟的核醫(yī)學(xué)成像設(shè)備主要包括PET類設(shè)備(其中以PET/CT為主)和SPECT類設(shè)備。這兩種設(shè)備需要與核素藥物(同位素顯影劑)聯(lián)合使用，患者在做檢查之前需要注射特定的顯影劑。PET類設(shè)備用F18-FDG等正電子顯影劑，SPECT類設(shè)備用Tc99m標(biāo)記的多種顯影劑。

“核醫(yī)學(xué)顯像和其他顯像手段具有本質(zhì)區(qū)別：核醫(yī)學(xué)是功能顯像，其他顯像手段是結(jié)構(gòu)顯像，因此核醫(yī)學(xué)可以更好地揭示生物學(xué)的本質(zhì)，其醫(yī)學(xué)臨床價值不可取代。”葉寅表示，傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)顯像就好比是拍照，如果拍出明顯腫塊，可能是惡性腫瘤，但也可能是炎癥或良性腫瘤。而核醫(yī)學(xué)顯像則是把示蹤劑注射到人體內(nèi)讓其參與代謝，通過有選擇地測量攝入體內(nèi)的放射性核素所發(fā)出的射線來成像，既可揭示人體的代謝和功能信息，也能通過探測細(xì)胞活性的差異，進(jìn)行癌癥的早期診斷。

以心絞痛診斷為例，傳統(tǒng)的冠脈CT能看出冠脈血管是否存在狹窄，但狹窄不一定代表喪失功能。核素心肌灌注顯像需要注射核素示蹤劑，血管如果通暢，它會很順暢地進(jìn)出;如果不通暢，則某部分心肌組織中就缺少這種放射性同位素，從而直接揭示心肌血流供應(yīng)情況。

“事實上，核醫(yī)學(xué)顯像與結(jié)構(gòu)顯像各有所長、優(yōu)勢互補(bǔ)。”葉寅表示，如冠脈CT可以清晰顯示冠狀動脈及其分支的解剖形態(tài)，但對“細(xì)小分支”的診察有一定的局限性;核素心肌灌注顯像具有高特異、高靈敏的優(yōu)勢，但需要與CT清晰顯示的解剖形態(tài)相結(jié)合。

2 行業(yè)壁壘難以突破

“核醫(yī)學(xué)行業(yè)具有臨床利潤高、壁壘高、增速高的‘三高’特征。”葉寅強(qiáng)調(diào)。

那么，高壁壘生態(tài)是由哪些因素構(gòu)成?對此，葉寅分析認(rèn)為，放射性同位素在生產(chǎn)、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)，對于環(huán)境影響評價要求非常高，企業(yè)需要取得放射藥物生產(chǎn)許可證和放射藥物經(jīng)營許可證等才能進(jìn)行生產(chǎn)、運(yùn)輸?shù)取Ａ硗猓凰卦蟻碓刺厥猓饕袃蓚€途徑——由反應(yīng)堆制備或加速器生產(chǎn)，一般企業(yè)難以獲得。

此外，短半衰期同位素的供應(yīng)問題也是個難點(diǎn)。據(jù)葉寅介紹，很多同位素的半衰期很短，如F18-FDG只有不到2個小時的半衰期，這就要求當(dāng)天生產(chǎn)當(dāng)天使用。

“診斷類核素藥物的短半衰期決定了生產(chǎn)前置屬性，如果只有一個基地顯然不能滿足全國供應(yīng)，所以診斷類核素藥物需要完善的‘核藥房’網(wǎng)點(diǎn)。”葉寅表示，“核藥房”并不是藥房，而是生產(chǎn)車間。單個“核藥房”建設(shè)投資大，約5000萬元;周期長，約5年左右;審批環(huán)節(jié)多，這也進(jìn)一步阻礙了“新玩家”進(jìn)入。

除了同位素顯影劑，核醫(yī)學(xué)成像設(shè)備的配置和使用也受到限制。2005年以來，國家對大型醫(yī)用設(shè)備按規(guī)劃實行配置管理。大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄分為甲、乙兩類。甲類大型醫(yī)用設(shè)備由國家衛(wèi)健委負(fù)責(zé)配置管理并核發(fā)配置許可證。2018年之前，PET/CT屬于甲類大型醫(yī)用設(shè)備。

2018年4月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄(2018年)》，把一批以往按照甲類管理的大型設(shè)備改為按照乙類管理，配置證的審批權(quán)由國家衛(wèi)健委下放到省級衛(wèi)生行政部門，其中就包括PET/CT。

釋放“松綁”信號6個月后，2018年10月，國家衛(wèi)健委頒布《2018-2020年全國大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃》，計劃到2020年底，全國PET/CT配置證存量達(dá)到710臺，新增發(fā)放配置證377臺。

今年7月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于調(diào)整2018-2020年大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的通知》，其中， PET/CT規(guī)劃總數(shù)從710臺增加至884臺，新增規(guī)劃數(shù)從377臺增加至551臺，增加了46%。

政策從放開到不斷加碼，核醫(yī)學(xué)行業(yè)發(fā)展有望持續(xù)超預(yù)期。在2018年10月國家衛(wèi)健委公布配置規(guī)劃后，各省份積極配置PET/CT。有數(shù)據(jù)顯示，截至今年5月底，全國共計28個省份公布了管理細(xì)則，17個省份公布了配置名單。截至今年4月底，共公布214個新增配置名單，其中206個公布名單中已有94臺裝機(jī)，裝機(jī)轉(zhuǎn)換率約44%。

“醫(yī)院配置核醫(yī)學(xué)成像設(shè)備動力強(qiáng)、熱情高，作為PET/CT檢查必須使用的同位素顯影劑，F(xiàn)18-FDG供應(yīng)商或成最大贏家。”葉寅表示。

3 藍(lán)海市場強(qiáng)者入局

“高壁壘特性帶來的結(jié)果是競爭格局優(yōu)良，成長性好，利潤率高。”葉寅介紹，核醫(yī)學(xué)行業(yè)有大量獨(dú)家品種，競爭性品種基本不超過3家;成長性好，收入增速快于A股化學(xué)制劑和醫(yī)藥行業(yè)整體增速;利潤率高，如2019年云克藥業(yè)的凈利率是45%左右，遠(yuǎn)高于A股化學(xué)制劑和醫(yī)藥行業(yè)6%的凈利率。

根據(jù)GE醫(yī)療集團(tuán)披露的數(shù)據(jù)，2018年全球核醫(yī)學(xué)市場規(guī)模約50億美元，其中核醫(yī)學(xué)診斷市場占比約86%，核醫(yī)學(xué)治療市場占比約14%。

“現(xiàn)在歐美已在研發(fā)治療領(lǐng)域核醫(yī)學(xué)藥物，一旦獲批上市，未來核醫(yī)學(xué)治療將占據(jù)重要地位。”葉寅表示，有數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計2030年全球核醫(yī)學(xué)市場規(guī)模將達(dá)到240億美元，未來復(fù)合增長率超過16%，屆時核醫(yī)學(xué)治療市場將占比約65%，核醫(yī)學(xué)診斷市場占比約35%。

葉寅介紹，2018年以來，核醫(yī)學(xué)也成為國際市場并購熱點(diǎn)。2018年1月，諾華以39億美元收購法國AAA公司，獲得了镥177，該藥物是首個獲批的多肽受體放射性核素療法，用于一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。同年10月，諾華又以21億美元收購生物制藥公司Endocyte，主要為獲得后者一種用于治療轉(zhuǎn)移性去勢前列腺癌的候選藥物。一年內(nèi)，諾華在兩家放射性配體治療公司上花費(fèi)60億美元，足以看出國際資本市場對核醫(yī)學(xué)的“虎視眈眈”。

從市場份額來看，2018年，我國核藥市場規(guī)模較大的幾個品類為云克、C13/C14、FDG等。以國內(nèi)F18-FDG為例，目前國內(nèi)僅原子高科、東誠安迪科和江蘇華益3家公司取得了生產(chǎn)批件。

對于核醫(yī)學(xué)的發(fā)展，葉寅表示，診療一體化是未來發(fā)展趨勢。所謂診療一體化，就是先檢測、后治療，利用伴隨診斷指導(dǎo)靶向治療，精準(zhǔn)檢測結(jié)果可以為患帶來更為精準(zhǔn)的個體化醫(yī)療選擇，提升疾病診療效果。診斷和治療都是用靶向藥物綁定不同的同位素，先用放射性弱的同位素綁定到靶向藥物上做診斷，通過PET/CT診斷圖像明確部位，伴隨診斷完成后再換上治療性同位素。

對話·醫(yī)藥資本圈

主持人：對核醫(yī)學(xué)行業(yè)感興趣的投資者如何進(jìn)入該領(lǐng)域?先進(jìn)入者是否會形成行業(yè)壟斷?

葉寅：在某些領(lǐng)域，核醫(yī)學(xué)先進(jìn)入者已經(jīng)形成了很高的行業(yè)壁壘。比如企業(yè)取得放射性藥物生產(chǎn)許可證和放射性藥物經(jīng)營許可證需要花費(fèi)的時間，全國布局“核藥房”網(wǎng)點(diǎn)需要投入很高的時間成本和資金成本等，這些都是目前新進(jìn)入者面臨的挑戰(zhàn)。建議新進(jìn)入者從創(chuàng)新藥物切入，或者選擇半衰期相對較長的藥物，這些不需要建設(shè)全國布局的“核藥房”網(wǎng)點(diǎn)。

主持人：國內(nèi)藥企進(jìn)軍診療一體化需要主要在哪方面進(jìn)行努力?

葉寅：傳統(tǒng)藥企應(yīng)該著重研發(fā)靶向性更強(qiáng)、副作用更小的靶向藥，再與核醫(yī)學(xué)企業(yè)合作，進(jìn)軍診斷治療一體領(lǐng)域。核藥企則應(yīng)不斷完善核素藥物生產(chǎn)體系，生產(chǎn)出更多、更好、適合用于診療一體化的同位素。

主持人：從目前配置證發(fā)放情況看，醫(yī)院配置PET/CT會不會低于規(guī)劃的預(yù)期?

葉寅：低于預(yù)期規(guī)劃的可能性非常小，國家之所以出臺配置規(guī)劃，是因為臨床端需求迫切。同時，配置大型設(shè)備對醫(yī)院利好，高端裝備是醫(yī)院間軍備競賽的重點(diǎn)之一，醫(yī)院申請PET/CT配置證的動力強(qiáng)、熱情高。