討論

本文的調研揭示了歐洲PT中心選擇成人患者時的相關政策和方法。在全部的22個中心中，19個(86%)完成了調研。此外，可提供PT的13個國家中都至少有1個PT中心。

據我們所知，沒有研究比較歐洲與世界其他地區患者接受PT的情況。使用由幾個PT中心提供給PTCOG中央數據庫的每年接受PT的患者數量的數據，可以得到一個粗略的估計。基于此，包括成人和兒童患者在內，2020年共有22,012例患者在全球92個PT中心接受治療。其中58%的患者在位于北美的PT中心接受治療，33%在歐洲，9%在亞洲。

2017年，Weber等人報告了PT中心之間技術能力的差異。盡管他們沒有特別關注成人患者的治療，但這些患者的數據是可用的。根據該研究，CNS和HNC仍然是成人患者中最常使用PT的腫瘤部位。現在治療乳腺癌、淋巴瘤、食管癌和肺癌患者的PT中心數量有所增加，研究還強調了腫瘤運動監測和PT移動靶區照射方面的技術發展。根據全國質子治療協會進行的年度調研結果，美國的PT中心也觀察到了類似的趨勢。

與Weber等人的研究結果相比，目前更多的中心使用書面適應證指引(66% vs. 90%)或將患者納入臨床試驗(53% vs. 71%)，盡管這些研究大多是觀察性研究。Weber等人報告每個中心每年治療的患者平均人數為221(40~557)例，包括15個PT中心的兒童和成人病例。我們研究顯示，現在成人患者是223(20~950)例，這表明在過去5年中成人患者應用PT的情況有所增加。

在參與調研的中心中，成人患者使用PT的兩種主要策略：減少不良反應和增加靶區劑量。然而，將PT用于劑量遞增非常罕見，特別是一些腫瘤部位的臨床試驗。無論是初級還是再程照射中，大多數患者會選擇PT降低照射引起的不良反應發生風險。根據歐洲放射治療協會的建議，體能狀況良好、預后良好和腫瘤接近關鍵結構的年輕患者是選擇PT最主要的因素。盡管年輕患者預期壽命更長，預計將從PT中獲益最多。但老年患者也可從減少不良反應而獲益，更脆弱的老年群體往往由于擔心不良反應不得不接受較低的放射治療劑量。

基于模型的方法被認為是一種更加個性化選擇PT患者的方法，這是目前荷蘭公認的方法，除了標準適應證，如兒童患者和成人CNS患者。使用這種方法，如果基于光子與質子計劃比較的ΔDose轉化為具有臨床意義的ΔNCTP，則患者有資格獲得PT。在目前的調查中，來自丹麥、法國、德國和意大利的PT中心也同樣報告，使用基于模型的方法來選擇至少一個腫瘤部位的PT患者，例如HNC、淋巴瘤、乳腺癌、肺癌和食管癌。在意大利，基于模型的策略正在計算機研究開發中，可根據未來的臨床決策選擇可能獲益于PT的患者。帶有旋轉機架的單室質子治療系統可在臨床常規可應用該方法。

在文獻中，已經提出了關于患者選擇和患者特定決策支持系統的一般建議，例如質子優先系統(Proton Priority System)，該系統包括診斷、解剖部位、階段、患者狀況、合并癥、年齡、緊急狀況和指引參與。其他人則使用集成了廣泛不良反應(NTCPs和第二原發癌誘導概率)、腫瘤控制概率(TCP)、成本效益和質量調整生命年的模擬工具來指導患者治療時段的分配。然而，目前沒有一個參與中心報告使用此類工具進行患者選擇。盡管如此，仍有63%的中心進行了光子與質子計劃的比較，用來選擇PT患者。其中，三分之二的人評估了ΔDose而不是 ΔNTCP。這可能是由于缺乏針對幾種腫瘤類型的高質量NTCP模型。基于模型的方法已在荷蘭、丹麥、法國、德國、意大利和西班牙用于包括胃腸道腫瘤、乳腺癌和HNC在內的許多腫瘤。此外，來自德國的研究人員開發了基于網絡的軟件工具ReCompare(粒子和光子治療計劃的遠程比較)，以促進光子和質子之間的遠程治療計劃交換。此外，在英國PT臨床試驗策略小組(Clinical Trial Strategy Group)最近的一份報告中提出，基于模型設計和參與PT臨床試驗以推進質量保證、方法學、結果解釋和臨床試驗報告的一致性。

研究的另一個顯著發現，國家醫療保健系統為大多數常見腫瘤部位提供了報銷。具有國家PT適應證指引的國家的報銷率較高。在腫瘤委員會仔細挑選后，一些國家的國家衛生保健系統為特殊病例提供報銷。荷蘭國家適應證指引接受了透明的報銷制度，荷蘭放射腫瘤學會成員就每種適應證達成國家協議，然后由衛生保健研究所正式批準，由醫療機構報銷。另一種實用的患者選擇解決方案是在捷克共和國由前列腺癌患者的護理人員開發。低至中等風險前列腺癌患者接受5個分次、7.25 Gy的極大分割方案治療，與傳統的分割光子治療相比，PT的成本更低。

我們的研究同樣具有局限性。首先，盡管每個國家至少有一個代表中心，但這項調研可能無法直接反映該國家的整體實踐，同一個國家的中心之間可能存在差異。差錯因國家高響應率而有所緩解，因為除2個國家外，其他國家的中心響應率為100%，而未響應的國家數量很少。其次，一些中心仍處于起步階段，這可能無法反映這些中心在滿負荷運營時的狀態。再次，一些未解決的問題是空白的，特別是當一個中心的代表必須完成對許多不同腫瘤部位的調研時。

特定腫瘤部位不使用PT最重要的原因是缺乏臨床試驗證據支持。由于報銷和資金問題，正式的Ⅱ期或Ⅲ期介入研究較少。一些中心，特別是荷蘭的中心，提到了不進行隨機對照試驗，例如，缺乏普遍性和對持續技術改進的依賴性，并且更喜歡使用基于良好結構的前瞻性數據注冊計劃、基于模型的臨床評估。我們建議每位患者在國家前瞻性數據注冊計劃中登記。由于全球大多數PT中心位于歐洲以外，因此歐洲PT中心之間合作是有必要的。

結論

在歐洲，成人患者最常使用PT的腫瘤是CNS和HNC。大多數中心使用國家或機構指南來選擇PT患者，這些通常由國家衛生保健系統覆蓋。令人鼓舞的是，大多數接受PT的患者可被納入前瞻性數據注冊計劃或臨床試驗，這將為PT的遠期價值提供重要信息。